Dur brzuszny – choroba późno rozpoznana i wciąż groźna / Piotr Kotlar

0
102

Dur brzuszny  (łac. typhus abdominalis, ang. typhoid fever), zwany dawniej tyfusem lub tyfusem brzusznym) został wyróżniony jako odrębna jednostka chorobowa dopiero w połowie XIX wieku, a przecież jest chorobą, która trapiła ludzkość przez całe wieki. Zbierała liczne żniwo w trakcie wojen, jako „gorączka obozowa”, na statkach  („gorączka okrętowa”) czy w więzieniach („gorączka więzienna”). Jest ogólnoustrojową chorobą bakteryjną wywołaną Gram-ujemnymi pałeczkami Salmonella enterica, serotyp Typhi (Salmonella Typhi). Dotychczas wyróżniono ponad 1,7 tys. serotypów salmonelli, z których większość ma oprócz ludzi również zwierzęcych żywicieli, ale dur brzuszny występuje jedynie u ludzi.

Należy do tak zwanych „chorób brudnych rąk”, przenoszonych najczęściej drogą pokarmową po tym, jak przez brak odpowiedniej higieny czynnik zakaźny dostaje się do pożywienia. Źródłem zakażenia może być brudna woda, nieumyte owoce, a także nieczystości zawierające w sobie pałeczki Salmonella Typhi. By się zarazić, wystarczyło napić się brudnej wody, zjeść nieumyte owoce lub warzywa albo wejść w kontakt z chorym. Jeden chory człowiek mógł zarazić setki zdrowych, zakażając wodę, mleko, ubranie. Skutecznymi nosicielami duru brzusznego są muchy, które przenoszą materiał zakaźny na odnóżach, siadając na żywności lub twarzy osoby zdrowej. Nic dziwnego, że ta choroba rozprzestrzeniała się z niesamowitą prędkością. Dziesiątkowała biedotę, ale zabijała też koronowane głowy. Bardzo często towarzyszył wojnom, podczas których dochodziło do  masowego przemieszczania się ogromnych grup ludzkich i w czasie których zasady higieny zajmowały jedno z ostatnich miejsc w hierarchii wartości.

Objawami duru brzusznego są silne bóle brzucha, wysoka gorączka (powoli narastającą, aż do osiągnięcia ok. 40 stopni),, biegunka (niekiedy zaparcia) i majaczenie. Chorobie towarzyszy tak zwana „różyczka durowa”, czyli rumieniowa wysypka plamisto-grudkowa w postaci bladoróżowych plamek, zlokalizowana na skórze klatki piersiowej lub nadbrzusza. Tym objawom towarzyszy także powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych szyi oraz zapalenie spojówek. Pomimo gorączki występuje względne spowolnienie pracy serca – jest to objaw Fageta. Zwłaszcza ten ostatni objaw odróżniał tę przypadłość od innych chorób zakaźnych. Józef Orkisz, lekarz i chirurg działający w Warszawie i Lwowie, pisał w wydanej w 1875 roku pracy poświęconej durowi: Nazwisko swoje otrzymała, jak się zdaje, od symptomatu każdemu w oczy podpadającego, a mianowicie od jakiegoś odurzenia czyli otępienia umysłu chorego. W kraju naszym znaną była dawnych czasów pod nazwą łożnicy, zapewne dla tego, że chory gorączką tą złożony kilka tygodni leżeć był przymuszonym.

Dur brzuszny znany był ludzkości od dawna. Wymieniany jest na przykład już w kodeksie Hammurabiego z około 2250 r. p.n.e. Objawy duru brzusznego są jednak na tyle nieswoiste, że nie wiemy, czy jego opis dał Hipokrates, ani też czy na te chorobę zapadł Cezar August. W każdym razie dość wcześnie rozprzestrzenił się również w Europie. Nękał już starożytnych, a w średniowieczu dziesiątkował między innymi krzyżowców w Ziemi Świętej. Dopadł też armię cesarza Henryka IV Salickiego, kładąc kres jego śmiałym zapędom zdobycia Rzymu. Przez wieki był stałym gościem zwłaszcza tam, gdzie panował głód, nędza czy wojenna zawierucha. Towarzyszył też emigrantom. Zarazki popłynęły z kolonistami do Nowego Świata, gdzie tylko w pierwszych latach XVII wieku przyczyniły się do śmierci ponad 6 tysięcy osadników.

Ponad sto lat później kolejne wielkie ogniska gorączki tyfusowej pojawiły się w Europie. W latach 40. XVIII wieku zabiła ona około 55 tysięcy mieszkańców północno-zachodniej Francji. Zdziesiątkowała też ludność południowych i zachodnich Niemiec. Żołnierze, walczący w wojnie o sukcesję austriacką z lat 1740-48, zawlekli ją aż do Czech i na Śląsk. Tyfus był współsprawcą porażki Napoleona III w wojnie z Prusami, kiedy to forteca Metz musiała skapitulować z powodu epidemii. W połowie XIX wieku, dur brzuszny zdziesiątkował mieszkańców Półwyspu Indonezyjskiego. Na Jawie rozchorowali się niemal wszyscy mieszkańcy! Spośród zarażonych w 1846 roku zmarła jedna trzecia. Rok później – już niemal połowa. Podczas wojny secesyjnej w USA (1861-1865) doszło do pojawienia się w szeregach Unii około 80 tys. przypadków duru brzusznego, który pozbawił życia aż 30 tysięcy żołnierzy. Ze względu na liczne przypadki zachorowań niektóre regimenty nazywano wręcz „tyfusowymi”. Jakie były straty z powodu tej choroby w szeregach konfederatów nie wiemy. W trakcie wojen burskich w Afryce Południowej w latach 1899-1902 na dur brzuszny zachorowało ponad 70 tysięcy brytyjskich żołnierzy i wielu Burów. W ciągu zaledwie dwóch lat, między 1900 a 1902 rokiem, zaraziło się ponad 40 tysięcy żołnierzy, zmarło 11 tysięcy. Dla porównania w walkach w tym samym czasie śmierć poniosło niecałe 6,5 tysiąca Brytyjczyków.

Wzrost liczby zachorowań miał związek ze stosunkowo wysokim wzrostem demograficznym w XIX wieku (dwukrotnym). Ten gwałtowny wzrost i rozwój miast przerósł możliwości ówczesnych prymitywnych urządzeń sanitarnych, obejmujących latryny i studnie.  Zaczęto jednak coraz częściej zauważać związek między higieną a pojawianiem się choroby. Chorobę wiązano najczęściej z „nieczystym powietrzem”, a te unosiło się nad pokrytymi nawozem ulicami, truchłami padłych zwierząt, nieczystościami i odchodami. Z czasem zauważono, że poprawa warunków sanitarnych ma istotny wpływ na stan zdrowia mieszkańców miast i osiedli. Jeszcze na początku ubiegłego stulecia epidemia w Kolumbii Brytyjskiej z lat 1908-13 pochłonęła setki ofiar wśród mieszkańców Rocky Mountains. Chorobę przywlekli tam robotnicy kolejowi. W tym samym czasie, w pierwszych dekadach XX wieku, do spółki z żółtą febrą i malarią skutecznie torpedowała ona przez niemal pół roku budowę Kanału Panamskiego. Choroba ta siała postrach jeszcze po II wojnie światowej. Opanowała między innymi powojenne Włochy, wyniszczone nalotami i bombardowaniami. W latach 1943-49 na tyfus zapadły tam dziesiątki tysięcy ludzi. Później, w latach 50., złe warunki sanitarne, głód i powodzie, jakie przetoczyły się przez ten kraj, przyniosły nawrót epidemii. Zginęło wiele tysięcy ludzi. Liczbę zachorowań pod koniec tragicznej dekady szacuje się na ponad 100 tysięcy.

Ale pałeczki Salmonella typhi zabijały przez stulecia nie tylko cierpiących z głodu biedaków. Ich ofiarami padali też ludzie znani, z wyższych sfer. W 1612 roku doprowadziły do śmierci Henryka Fryderyka Stuarta, osiemnastoletniego następcy tronu angielskiego.  Dwa i pół stulecia później stały się przyczyną zgonu Alberta, czterdziestodwuletniego męża królowej Wiktorii. Z ich powodu zmarli także Abigail, żona prezydenta Johna Adamsa, jedenastoletni Willy, syn Abrahama Lincolna i matka Theodore’a Roosevelta. Dur brzuszny w 1912 roku zakończył też karierę jednego z braci Wright, Wilbura, po tym jak na przyjęciu zjadł zakażone mięczaki. Niespełna dwie dekady później dopadł pisarza Arnolda Bennetta, który napił się kranówki w restauracji w Paryżu… chcąc udowodnić, że to bezpieczne.

Na ziemiach polskich jeszcze do połowy ubiegłego stulecia dur należał do najczęstszych chorób zakaźnych. Szczepienia ochronne, realizowane przez Państwowy Zakład Higieny, wprowadzono na większą skalę dopiero po odzyskaniu niepodległości. Dzięki nim, a także dzięki poprawie warunków sanitarnych, zatrzymano pochód gorączki, która w latach 1919-1924 zabiła prawie 10 tysięcy Polaków. Walka trwała bez ustanku. W samej Łodzi do 1928 roku zaszczepiono ponad 72 tysięcy mieszkańców. Kolejną epidemię mieliśmy tuż po drugiej wojnie światowej. Wówczas jednak, w 1948 roku, liczba ofiar była znacznie mniejsza, niż poprzednio. Zmarło niespełna 500 osób, choć zachorowało prawie 8 tysięcy. Powszechne szczepienia dzieci i młodzieży pozwoliły niemal wyeliminować zagrożenie.

Dur brzuszny jako odrębna jednostka chorobowa odkryty został bardzo późno. Jeszcze w XIX wieku wielu lekarzy było przekonanych o istnieniu jedynie kilku odmian gorączki, wierzyli oni także, że przyczyną ich są takie czynniki jak klimat, płeć, rasa, pora roku i warunki geograficzne. Często też mylono dur brzuszny z durem plamistym, nadając obu chorobom podobną nazwę – tyfus. Jako pierwszy na zakaźny charakter duru brzusznego wskazał angielski lekarz i epidemiolog, William Bud (1839 rok), który uznał, że „trucizny” związane z chorobami zakaźnymi namnażają się w jelitach chorych, są obecne w ich przeciekach, a następnie mogą być przenoszone na zdrowych poprzez spożywanie skażonej wody. Szczególnie odnosił to do przypadków przenoszenia się cholery (o czym dowiedział się z pracy lekarza Johna Snowa ) i tyfusu. Po zbadaniu epidemii, jaka wybuchła w angielskim mieście North Tawton, Budd uznał za niepodważalną tezę, że choroba ta przenosi się między ludźmi. Lekarz ten też jako jeden z pierwszych odróżnił dur brzuszny od duru plamistego. Uważał wprawdzie, że zarazki duru brzusznego przenoszone są drogą powietrzną. Później jednak (w 1847 roku) badając przypadek duru brzusznego na przedmieściach Bristolu, dostrzegł, że chorzy korzystali z jednej studni, co skłoniło go do poszerzenia swej teorii o to, że zarazki duru brzusznego mogą być przenoszone również przez wodę.

W latach osiemdziesiątych XIX wieku do zrozumienia etiologii chorób zakaźnych przyczyniło się udoskonalenie mikroskopu i nowe metody badawcze opracowane przez Roberta Kocha i Ludwika Pasteura. Odkryto bakterie wywołujące, gruźlicę, wąglik, zapalenie płuc, błonicy, cholery. Pałeczkę duru brzusznego Salmonella typhi jako pierwszy odkrył w 1874 roku w śledzionie zmarłego pacjenta polski lekarz, profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego Tadeusz Browicz. W 1880 roku niemiecki badacz Carl Eberth odnalazł w tkance limfatycznej kobiety zmarłej na dur brzuszny i opisał organizmy o wyglądzie pałeczek (pałeczki Salmonella enterica). W 1884 roku G. Gaffky w laboratorium dr. Kocha wyizolował pałeczkę duru w kulturze czystej, nie udało mu się jednak dowieść, że jest to czynnik chorobotwórczy, gdyż przeprowadzał doświadczenia tylko na zwierzętach (świnkach morskich i szczurach), a dur brzuszny występuje tylko u ludzi.

Z drugiej strony kontynuacja badań Budda i wzrost świadomości, że dur brzuszny może być przenoszony przez wodę oraz opracowanie w 1896 roku diagnostycznego testu Widala zaostrzono kryteria sanitarne. Zaczęto odkażać ekskrementy osób chorych i zapewniać zaopatrzenie ludności w czystą wodę. Wydawało się, że choroba duru brzusznego przejdzie do przeszłości, gdy zauważono, że dur brzuszny może być przenoszony bezpośrednio przez ludzi.   Tak właśnie stało się w przypadku irlandzkiej imigrantki do USA Mary Mallon, czyli słynnej „Tyfusowej Mary”. Była ona nosicielką bakterii wywołujących dur, choć sama nie chorowała. A ponieważ pracowała jako kucharka, pałeczki dostawały się do przygotowywanego przez nią jedzenia. Efektem były rodzinne epidemie u jej pracodawców w pierwszej dekadzie XX wieku. Po tym, jak zidentyfikowano problem, kobieta została oskarżona o rozsiewanie śmiertelnej wówczas choroby i poddana kwarantannie.  Decyzją departamentu zdrowia Mallon została umieszczona w izolowanym szpitalu Riverside Hospital na North Brother Island. Po dwóch latach odosobnienia, w 1909 roku, Mary Mallon zaskarżyła Departament. Podczas jej pobytu w szpitalu była cotygodniowo badana na obecność pałeczek duru – ponad 70% badanych próbek kału dało wynik pozytywny. Jednocześnie sama kucharka słała próbki do prywatnego laboratorium – te znów dawały wynik negatywny. Orzekający w sprawie sędzia przyznał w tym sporze rację służbie zdrowia, co dla Mary Mallon oznaczało dalsze odosobnienie. Jednak w lutym 1910 roku nowy komisarz zdrowia, Lederle, ogłosił gotowość uwolnienia Mary pod warunkiem porzucenia przez nią zawodu kucharki. Mary Mallon wyraziła na to zgodę 19 lutego 1910 roku, wkrótce potem odzyskała wolność. Przypadki takie, jak Mary Mallon, nie są odosobnione, między innymi z tego powodu, że po chorobie nosicielami zostaje ok. 3% ozdrowieńców, których nie leczono antybiotykami. Nosicielem duru brzusznego są też muchy. Komisje zdrowia wzywały do zakładania ochronnych siatek, aby nie dopuścić much do żywności i innych źródeł zakażenia. W rysunkach pochodzących z tego okresu szczególnie podkreślano zagrożenie dla dzieci, ukazując krążące nad noworodkami muchy.

Kolejnym środkiem mającym pokonać chorobę miała okazać się szczepionka. Czytając artykuły poświęcone tej chorobie znalazłem wypowiedź doktora Antoniego Puławskiego, który w wydanej tuż po pierwszej wojnie światowej pracy poświęconej chorobom zakaźnym  podkreślał, że przestrzeganie zaleceń sanitarnych „szczególnie jest trudne w czasach wojny i panującej wówczas nędzy, głodu i drożyzny”. Trudno wtedy przecież „się zdobyć na kawałek mydła, na częstszą zmianę bielizny”. Lekarz pytał retorycznie, jak państwo ma ochronić przed zachorowaniem żołnierzy: uznojonych długimi marszami, aby nie napili się gdzie wody, zakażonej zarazkiem tyfusu, czerwonki (krwawej biegunki) lub cholery, jak ich ustrzec od noclegu w zakażonej miejscowości, zjedzenia zarażonej strawy i innych rzeczy?

Odpowiedź medycyny stanowiły szczepionki. Polscy żołnierze otrzymywali już w tym okresie zastrzyki ochronne zarówno przeciwko durowi, jak i cholerze czy ospie. Puławski podaje, że przed tyfusem zabezpieczono w tym czasie około 100 tysięcy rekrutów. Efekt był taki, że: wśród legionistów – czy to w Karpatach, w Galicyi, na Węgrzech i Bukowinie, czy w Królestwie Polskiem lub na Wołyniu – zdarzały się tylko pojedyncze wypadki tyfusu, a śmierć od tej choroby należała do wyjątków; w tym samym zaś czasie, wśród nieszczepionej ludności miejscowej, z którą żołnierze nasi się stykali, dużo bywało tyfusu i śmiertelność była wysoka. Choć pierwsze próby stworzenia szczepionek podjęto w latach siedemdziesiątych XIX wieku, to przed pierwszą wojną światową dopiero takie testowano. Twórcami szczepionki dur brzuszny  byli Almroth Wright i Richard Pfeiffer. Pod koniec XIX wieku Almroth Wright współpracował z siłami zbrojnymi Wielkiej Brytanii nad opracowaniem szczepionek i promowaniem szczepień. W 1902 Wright założył oddział badawczy w St Mary’s Hospital Medical School w Londynie. Opracował system inokulacji przeciw durowi brzusznemu i połączył humoralną i komórkową teorię odporności, wykazując współdziałanie substancji (którą nazwał opsoniną) zawartej w surowicy z fagocytami przeciwko patogenom.  Powołując się na przykład drugiej wojny burskiej , podczas której wielu żołnierzy zginęło z powodu chorób, którym łatwo można było zapobiec, Wright przekonał siły zbrojne, że podczas I wojny światowej należy wyprodukować 10 milionów dawek szczepionek dla żołnierzy w północnej Francji. Podczas I wojny światowej Wright założył laboratorium badawcze przy szpitalu Brytyjskich Sił Ekspedycyjnych oznaczonym numerem 13, General Hospital w Boulogne-sur-Mer. Początkowo szczepionkami takimi były to preparaty przyrządzane z krwi końskiej. Jeden z bohaterów książki Mary Beth Keane „Gorączka„ opowiada: Wstrzykują koniom zarazki choroby i czekają, aż zwierzę zacznie je zwalczać, a potem pobierają mu krew i zostawiają z niej tylko osocze z tymi ciałami przeciwko chorobom, żeby podawać ludziom w zastrzykach. I ta metoda nie dawała jednak stu procent pewności. Przekonała się o tym doktor Edith Claypole, lekarka przygotowująca szczepionki dla żołnierzy idących na front. W 1915 roku kobieta, choć sama poddała się zabiegowi, zachorowała i zmarła. Ofiarą w 1934 roku padł też inny medyk, Hakaru Hashimoto, odkrywca choroby nazwanej od jego nazwiska.

Kolejnym środkiem walki z durem brzusznym okazały się antybiotyki. Odkrycie pierwszego antybiotyku (penicyliny) zostało dokonane w 1928 roku przez Alexandra Fleminga, który zauważył, że przypadkowe zanieczyszczenie podłoża pleśnią Penicillium chrysogenum powstrzymuje wzrost kultur bakterii z rodzaju Staphylococcus. Odkr, którą w 1945 roku podzielił z ycie to przyniosło mu Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii lub medycyny razem z Howardem Floreyem i Ernstem Chainem, którzy zdołali wyizolować odkrytą przez niego substancję. Wkrótce po odkryciu penicyliny pojawiły się następne antybiotyki: naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne. Wprowadzenie antybiotyków do lecznictwa było przełomem dającym lekarzom oręż do walki z chorobami zakaźnymi, które do tej pory były przyczyną śmierci i chorób setek milionów osób. Pod względem budowy chemicznej antybiotyki należą do różnych grup związków organicznych. Z tysięcy naturalnie występujących antybiotyków zaledwie kilkadziesiąt mogło być włączonych do leczenia ludzi i zwierząt. Pozostałe nie znajdują zastosowania w medycynie ze względu na toksyczność lub działania niepożądane. Działanie antybiotyków polega na powodowaniu śmierci komórki bakteryjnej (działanie bakteriobójcze) lub wpływaniu w taki sposób na jej metabolizm, aby ograniczyć jej możliwości rozmnażania się (działanie bakteriostatyczne). Antybiotyki można stosować w leczeniu większości chorób zakaźnych wywoływanych przez bakterie.

Już Fleming odkrył, że bakterie rozwijają oporność na antybiotyki, gdy stosuje się zbyt mało penicyliny lub gdy jest ona stosowana przez zbyt krótki okres. Almroth Wright przewidział oporność na antybiotyki jeszcze zanim została zauważona podczas eksperymentów. Fleming ostrzegał przed stosowaniem penicyliny w swoich licznych wystąpieniach na całym świecie. 26 czerwca 1945 r. wygłosił następujące przestrogi: „drobnoustroje są kształcone, aby opierać się penicylinie i wyhodowano mnóstwo organizmów szybko reagujących na penicylinę… W takich przypadkach bezmyślna osoba bawiąca się penicyliną jest moralnie odpowiedzialna za śmierć człowieka, który w końcu ulega zakażeniu organizmem odpornym na penicylinę. Mam nadzieję, że uda się uniknąć tego zła.”.  Ostrzegł, aby nie stosować penicyliny, chyba że istnieje właściwie zdiagnozowany powód, dla którego należy ją stosować, a jeśli jest stosowana, nigdy nie należy jej używać zbyt mało lub przez zbyt krótki okres, ponieważ w takich okolicznościach bakterie są odporne na antybiotyki. rozwija się. Standardowe leczenie duru brzusznego opracowano już w latach 50., jednak rozprzestrzenienie się opornych na leczenie form bakterii Salmonella typhi i Salmonella paratyphi sprawiło, że stary antybiotyk stał się nieskuteczny. Z tego względu naukowcy opracowali nową generację antybiotyków – fluorochinolonów, jednak jak się okazuje, bakterie zaczęły wykształcać oporność również na tą grupę leków.

Każdego roku na dur brzuszny zapada ok. 26 milionów ludzi, z czego 200 000 umiera w wyniku zakażenia. Najwięcej zachorowań notuje się w południowej Azji. Walka człowieka z bakteriami wciąż trwa.

                                               Piotr Kotlarz

Obraz wyróżniający: Sir Alexander Fleming w swoim laboratorium w St Mary’s, Paddington, Londyn (1943). Wikipedia.