Wzloty i upadki redukcji szkód w Afganistanie / Frishta Nafeh, Dan Werb i Mohammad Karamouziana

Obraz wyróżniający: Sok mleczny wyciekający z nacięć na makówkach, składnik do produkcji opium.

Afganistan jest wiodącym producentem opium na świecie i zaspokaja 80% światowego popytu.1 Przez dziesięciolecia Afganistan, Iran i Pakistan – znane jako Złoty Półksiężyc – dominowały na światowym rynku opium jako główny ośrodek produkcji i handlu.2 Jednak produkcja przeniosła się do Afganistanu w latach 70. po tym, jak opium zostało zakazane w Turcji i innych krajach Złotego Półksiężyca.2 Do 1989 r. opium stało się jednym z głównych towarów eksportowych Afganistanu, dostarczając jedną trzecią światowego opium. Uprawa opium była głównym czynnikiem przyczyniającym się do niestabilności politycznej w Afganistanie, podsycając przemoc, wojnę domową i korupcję. Doprowadziło to do rozwoju szarej strefy, która generuje znaczne dochody dla siatek przestępczych i grup rebelianckich oraz umożliwia im finansowanie ich działalności i działanie przy względnej bezkarności. Na przykład talibowie, którzy początkowo przejęli kontrolę nad Afganistanem w połowie lat 90-tych, zezwolili watażkom na kontynuowanie produkcji opium w zamian za lojalność i znaczne roczne wpływy z podatków od opium.2 Jednak w 2000 r. na krótko zakazali jej, uznając ją za „nieislamską” i surowo ukarali rolników, którzy nadal uprawiali tę roślinę.2 Po upadku talibów w 2001 r., różne taktyki praktyczne (np. likwidacja upraw maku) i bezinteresowne (np, taktyki hands-on (np. likwidacja upraw maku) i hands-off (np. programy zachęt do alternatywnych upraw) były stosowane przez USA, Wielką Brytanię i rząd Afganistanu w ich wojnie z narkotykami w tym kraju.2 Produkcja opium nie zmniejszyła się jednak; zamiast tego uprawa opium wzrosła ze średnio 60 000 ha w latach 1994-2001 do rekordowego poziomu 330 000 ha w 2017 r.1 W 2021 r. gospodarka opiatowa stanowiła do 14% produktu krajowego brutto (PKB) Afganistanu, co czyni uprawę i handel opium głównym źródłem gospodarczym. Biorąc pod uwagę, że PKB Afganistanu jeszcze bardziej się skurczył w następnym roku, gospodarka opiatowa prawdopodobnie stanowiła większą część całej gospodarki w 2022 r.1

Pomimo zawirowań, niestabilności politycznej, rebelii w całym kraju, a także amerykańskiego zaangażowania w model wojny z narkotykami, era po talibach w Afganistanie charakteryzowała się udanym wdrożeniem środków redukcji szkód.3 W 2003 r. rząd afgański uznał redukcję szkód za ważną interwencję w ramach krajowej strategii kontroli narkotyków z wyraźnymi odniesieniami wspierającymi w krajowych dokumentach politycznych.3,4 Później, w 2005 r., Ministerstwo Zdrowia Publicznego i Ministerstwo Zwalczania Narkotyków wspólnie podpisały Narodową Strategię Redukcji Szkód i zatwierdziły szeroki zakres programów redukcji szkód i leczenia.4 Rząd Afganistanu nadal wspierał redukcję szkód jako kluczową strategię w różnych krajowych działaniach politycznych, w tym w Krajowej Polityce Ograniczania Popytu na Narkotyki (2012-2016) i Krajowym Programie Kontroli AIDS, pomimo sprzeciwu ze strony konserwatywnych grup promujących rozwiązania oparte na abstynencji zgodnie z islamskimi przepisami dotyczącymi środków odurzających.4 Rzeczywiście, pomimo wielu wyzwań związanych z wdrażaniem, programy igieł i strzykawek (NSP), testowanie i poradnictwo w zakresie HIV oraz terapia agonistami opioidów (OAT) nabrały rozpędu przy wsparciu społeczeństwa obywatelskiego i międzynarodowych darczyńców.3,5 Do 2020 r. w całym kraju działały 24 ośrodki NSP i 8 ośrodków OAT.3 Warto zauważyć, że w 2020 r. Afganistan był jednym z niewielu krajów w regionie Europy Wschodniej i Azji Środkowej z programami rówieśniczej dystrybucji naloksonu, a nawet udało mu się utrzymać dostępność usług redukcji szkód podczas pandemii COVID-19 dzięki innowacyjnym zestawom OAT i redukcji szkód na wynos.3

W sierpniu 2021 r. talibowie odzyskali kontrolę nad Afganistanem, co doprowadziło do rozległych zakłóceń gospodarczych i społecznych. Spowodowało to miliony nowo przesiedlonych osób, zmniejszony dostęp do krytycznych usług opieki zdrowotnej oraz potrzebę pomocy humanitarnej dla ponad połowy populacji, zwłaszcza grup zmarginalizowanych, w tym osób używających narkotyków (PWUD).6 Po odrodzeniu się talibów uprawa opium odnotowała ogólny wzrost o 32% (tj. 56 000 ha) w porównaniu z rokiem poprzednim.1 Jednak w kwietniu 2022 r. Talibowie przywrócili swoją politykę kryminalizacji używania narkotyków sprzed 2001 r. jako sposób na zwiększenie swojej międzynarodowej wiarygodności. Polityka mająca na celu wyeliminowanie upraw maku opiumowego okazała się nieskuteczna i wielokrotnie okazała się nieskuteczna w różnych kontekstach globalnych.2 Talibowie ogłosili zakaz zaledwie kilka tygodni przed zbiorami; jego czas zwiększył prawdopodobieństwo, że rolnicy opium, po długim sezonie inwestowania zasobów, odmówią przestrzegania.7 Od czasu ogłoszenia zakazu opium cena opium podwoiła się – z 116 USD/kg w marcu 2022 r. do 203 USD/kg w kwietniu 2022 r. – i zubożyła wiele osób zaangażowanych w handel opium.1 Polityka ta może również doprowadzić do przesunięcia produkcji narkotyków w Afganistanie z opium na metamfetaminę, co dostrzegł rząd talibów, rozszerzając obecny zakaz opium na efedrę, kwitnącą roślinę, która jest również prekursorem amfetaminy, a ostatecznie na wszystkie narkotyki7.

Wydaje się, że ryzyko sprowokowania oporu i reakcji wewnętrznych przekonało talibów do egzekwowania niepełnego i subiektywnego zakazu produkcji opium. Jednak ich totalna wojna z PWUD jest nieubłagana. Talibowie wycofali wsparcie dla usług redukcji szkód i zapobiegania HIV oraz rozprawili się z PWUD, aresztując, zatrzymując i poddając brutalnemu leczeniu.3,8,9 W sierpniu 2022 r. istniała ograniczona liczba ośrodków NSP i OAT, z 8 ośrodkami NSP i 9 ośrodkami OAT, z których cztery znajdowały się w więzieniach.3 Ponadto talibowie przyjęli przymusową detoksykację jako „rozwiązanie” rosnącego problemu używania substancji w Afganistanie. Zintensyfikowano represje i łamanie praw człowieka wobec bezdomnych i ulicznych PWUD, zmuszając ich do detoksykacji bez wsparcia w odstawieniu narkotyków w przepełnionych obozach rehabilitacyjnych.8,9 Te 45-dniowe ośrodki detoksykacyjne mają poważnie niewystarczającą liczbę pracowników, są nieodpowiednio wyposażone i obecnie działają ponad swoje możliwości przy ograniczonych zapasach żywności i artykułów higieny osobistej.8,9 W ośrodkach tych brakuje również jakiejkolwiek formy wsparcia w zakresie zdrowia psychicznego, mimo że wielu afgańskich PWUD zmaga się z zaburzeniami zdrowia psychicznego i doznało ogromnej traumy z powodu utraty domów, członków rodziny i nadziei w kraju rozdartym przez konflikt, deprywację i ucisk w ciągu ostatnich kilku dekad. Podczas gdy talibowie wykorzystują swoją interpretację islamu, aby uzasadnić odmowę ratujących życie usług redukcji szkód i ściśle promować modele oparte na abstynencji, dowody z innych konserwatywnych krajów muzułmańskich, takich jak Malezja i Iran, wykazały, że modele leczenia oparte wyłącznie na abstynencji są nieskuteczne i raczej przynoszą efekt przeciwny do zamierzonego, przyczyniając się do wzrostu rozpowszechnienia używania narkotyków, przejścia na bardziej szkodliwe narkotyki, w tym heroinę, powszechne piętnowanie PWUD i przejście od palenia do wstrzykiwania.10 -Dlatego też kraje te z powodzeniem przyjęły model redukcji szkód, postrzegając zaburzenia związane z używaniem substancji z perspektywy zdrowia i uznając redukcję szkód za etyczną, opartą na dowodach reakcję na zdrowie społeczne i publiczne, opartą na zasadach sprawiedliwości społecznej i praw człowieka.11,12 Talibowie mogliby uczyć się z wdrażania interwencji redukcji szkód w takich środowiskach większości muzułmańskiej, które są rzeczywiście zgodne z islamskimi zasadami ochrony życia ludzkiego, łagodzenia cierpienia i priorytetowego traktowania bezpieczeństwa i dobrobytu jednostek.10

Niedawne przejęcie władzy w Afganistanie przez talibów jest kolejnym gorzkim przypomnieniem, po zajęciu Krymu przez Rosję13, o kruchości usług redukcji szkód w obliczu niestabilności politycznej. Co ważniejsze, spadek wysiłków na rzecz redukcji szkód w Afganistanie powinien być postrzegany jako poważne regionalne i globalne zagrożenie dla zdrowia. Kryminalizacja PWUD w połączeniu z ograniczonym dostępem do NSP i OAT może zmusić ich do angażowania się w bardziej ryzykowne praktyki związane z używaniem substancji i przejścia na używanie narkotyków w zastrzykach, zaostrzając rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych, takich jak HIV i HCV wśród nich samych i wśród ogółu populacji.10,14 Przepełnione i niedofinansowane obozy rehabilitacyjne i więzienia również stwarzają ryzyko rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych poza fizyczne granice Afganistanu. COVID-19, HIV i inne pandemie wyraźnie pokazały, że choroby zakaźne mają tendencję do rozprzestrzeniania się ponad granicami, a przyszłe ogniska zakaźne mogą z łatwością dotrzeć do innych części Azji Środkowej, Afryki Północnej, Europy i nie tylko.15 Dlatego też nieludzkie traktowanie PWUD w Afganistanie jest zagrożeniem dla praw człowieka i globalnym problemem zdrowotnym, wymagającym pilnego wsparcia międzynarodowego i pomocy humanitarnej. Te przypadki łamania praw człowieka muszą zostać przedstawione talibom podczas negocjacji w sprawie długoterminowych planów rozwoju Afganistanu. Niezbędne jest również przypomnienie talibom, że mają wyjątkową okazję do osiągnięcia dobrobytu społecznego i finansowego poprzez przyjęcie opartej na dowodach polityki antynarkotykowej, która priorytetowo traktuje współczującą opiekę i zwalczanie nierówności społecznych, zamiast polegać na nieskutecznej i nieetycznej praktyce przymusowego leczenia i osadzania PWUD.