Historia powstania groźnej bakterii i w walki z cholerą / Piotr Kotlarz

W opracowaniach historyków zajmujących się chorobami zakaźnymi nazwa cholera pojawia się niekiedy w odniesieniu do lat stosunkowo dawnych. W jednym z artykułów natrafiłem na nią, gdy autor pisał o chorobach z obszaru Chin w IV wieku n.e.  Przypuszczalnie to oczywisty błąd autora, przy tym czytając o czasach tak odległych, nie wiemy, czy nazwa tej choroby, tak zresztą jak i wielu innych  lub nawet tylko ówczesne objawy opisów tej i innych chorób odpowiadają dziś znanym?^[1]

Nazwa cholera wywodzi się z języka greckiego, używana była już przez starożytnych Greków. Określano nią tzw. żółtą żółć – jeden z czterech humorów, które stanowiły kamień węgielny starożytnej praktyki medycznej. Uważano, że jest to jedna z czterech cieczy zawartych w ludzkim ciele: krew, woda, czarna żółć i żółć żółta. Uważano, że żółć żółta reprezentuje żywioł ognia, a jego nieproporcjonalna ilość powodowała niepożądane skutki medyczne i zmiany temperamentu podobne do gniewu. Humoryzm był dominującą teorią leczenia w starożytnej Grecji i Rzymie, a także w świecie islamskim. Średniowieczna Europa odziedziczyła ten system po upadku Cesarstwa Rzymskiego i zachowała go do XIX wieku^[2]

Może to właśnie od wspomnianej żółci uzyskała nazwę choroba bakteryjna, do powstania której doszło pod koniec XVIII wieku, a po raz pierwszy znacząco uderzyła w początkach XIX wieku. Dopiero w XIX wieku cholera stała się terminem medycznym określającym rodzaj ostrej choroby epidemicznej, która wiązała się z podrażnieniem woreczka żółciowego i wydzielaniem żółci i która często kończyła się śmiercią.

Obecnie cholerą nazywamy ostrą i zaraźliwą chorobę zakaźną przewodu pokarmowego , której przyczyną jest spożycie pokarmu lub wody skażonej Gram-ujemną bakterią – szczepami przecinkowca cholery (Vibrio cholerae) produkującego enterotoksynę. Bakteria występuje w wielu serotypach, z których dwa wywołują cholerę u ludzi: O1 i O139. Serotyp O1 ma dwa biotypy: klasyczny i El Tor. Przecinkowiec cholery żyje w przewodzie pokarmowym, wytwarzając enzymy atakujące nabłonek jelita oraz egzotoksynę, która powoduje utratę wody z tkanek i odwodnienie organizmu. Bakteria ta została po raz pierwszy wyizolowana w 1854 roku przez Filippo Paciniego, jednak dopiero wyniki opublikowane przez Roberta Kocha trzydzieści lat później potwierdziły, że powoduje ona cholerę.

Cholera to infekcja jelita cienkiego, w której żółć pomaga w trawieniu, co może prowadzić do odwodnienia. W początkowym okresie zakażenia dominuje biegunka, wymioty, zwykle bez gorączki i bólu brzucha. Stolec ma charakterystyczny wygląd – przypomina wodę po płukaniu ryżu i charakteryzuje się swoistym słodkawym zapachem. Niepodjęcie leczenia prowadzi do zaostrzenia stanu chorobowego pacjenta.

W pracy popularnonaukowej pisanej przez historyka staram się nie używać naukowego żargonu, przytoczę tu jednak jej opis cholery w języku medycznym, on przecież też rozwijał się wraz z rozpoznawaniem chorób. Uwalniana przez bakterie enterotoksyna katalizuje wiązanie ADP do podjednostki α białka G. W efekcie zmodyfikowana podjednostka α traci aktywność GTP–azy i nie może oddysocjować od cyklazy adenylowej, której jest aktywatorem. W efekcie stałego pobudzenia następuje nadmierna synteza cyklicznego AMP. Rozpoczyna to okres magazynowania chlorków w rozworze światła jelit i zatrzymanie wchłaniania potasu. Zwiększone stężenie elektrolitów w świetle jelita powoduje stały wypływ wody z komórek nabłonka jelit (enterocytów). Zmiany te manifestują się przez: zmarszczenie skóry (jak skóra rąk po myciu naczyń), zmiana głosu (vox cholerica), zapadnięcie oczu i wyostrzenie rysów twarzy (facies cholerica, inaczej tzw. twarz Hipokratesa). Cholerę cechuje śmiertelność około 1% (skrajnie do 20%) przypadków prawidłowo leczonych i 50% przy braku leczenia. Zanim jednak rozpoznano cholerę do ukazanego w cytowanym akapicie etapu i zaczęto ją prawidłowo leczyć musiało minąć sto kilkadziesiąt lat.

Pierwsze informacje o epidemii cholery pochodzą z Półwyspu Indyjskiego. Pojawiła się ona w Bengalu niedaleko Kalkuty w 1817 r., a następnie do  1824 rozprzestrzeniła się  na całe Indie. Jej ofiarami zostało setki tysięcy Hindusów i dziesięć tysięcy brytyjskich żołnierzy.  Wybuch cholery rozciągnął się do Chin, Indonezji (gdzie na samej wyspie Jawa zmarło ponad 100 000 ludzi ) i wybrzeży Morza Kaspijskiego w Europie. Do powstrzymania tej fali pandemii doszło  około 1824 roku.

Cholera jest chorobą odzwierzęcą (zoonoza od greckich słów zoon – zwierzę, oraz nosos – choroba). Dziś znane są nam początki tej choroby, wiemy też w jaki sposób doszło do powstania i mutacji bakterii, która ją wywołuje. Organizmy odpowiedzialne za jej rozprzestrzenienie żyją w morzach. To niewielkie skorupiaki zwane widłonogami. Mają długość ok. 1 milimetra, kształt łezki i pojedyncze jasnoczerwone oko (są najliczniejszymi organizmami wielokomórkowymi na ziemi. Pojedyncza strzykwa potrafi być pokryta nawet 2 tysiącami widłonogów, a rozgwiazda wielkości dłoni setkami. W niektórych miejscach widłonogów jest tak dużo, że woda staje się mętna, a w ciągu zaledwie jednego sezonu pojedynczy organizm jest w stanie wyprodukować niemal 4,5 mld potomstwa). Ponieważ nie potrafią pływać uważane są za składnik morskiego planktonu dryfującego w wodzie. Ich mikrobiologicznym partnerem jest przecinkowiec cholery (Vibrio cholerae). Organizm ten może żyć samodzielnie, unosząc się w wodzie, gromadzi się jednak najchętniej na widłonogach i w nich, przyczepiając się do kokonów z jajami oraz wyściełając ich wnętrzności. Podobnie jak inne skorupiaki, widłonogi otoczone są twardą ścianką powstałą z polimeru zwanego chityną. Kilka raz w ciągu życia pozbywają się starej skorupki niczym węże, zrzucając z siebie około 100 miliardów ton pancerzy rocznie. Bakterie z rodzaju przecinkowców żywią się nimi, przetwarzając łącznie ok. 90% nadmiaru chityny w oceanie. Gdyby nie one, góry pancerzy widłonogów pozbawiłyby ocean wszelkich zasobów węgla i azotu. Zarówno przecinkowce, jak i widłonogi rozmnażały się w ciepłych słonawych wodach przybrzeżnych, w miejscu spotkania ze świeżą morską wodą, jak na przykład w Sundarbanach, rozległych podmokłych terenach Zatoki Bengalskiej. Był to niegdyś dziki niedostępny dla ludzi teren. Każdego dnia morze wdzierało się do nisko położonych lasów namorzynowych i bagien, wpychając wodę nawet 800 kilometrów w głąb lądu.

Gdy po 1760 roku władzę nad Bengalem, a wraz z nim Sundarbanami przejęła Kompania Wschodnioindyjska, angielscy osadnicy postanowili zagospodarować podmokłe treny. Zwerbowali tysiące miejscowej ludności do wycięcia lasów namorzynowych, budowy wałów i sadzenia ryżu. W ciągu niepełna 50 lat zlikwidowano ponad 2 tysiące kilometrów kwadratowych lasów w Sundarbanach, a 90% nich zajęły siedliska ludzkie. W wyniku tych procesów doszło do bardzo intensywnych kontaktów między roznoszącymi przecinkowe widłonogami i ludźmi. Rolnicy i rybacy z Sundarbanów żyli w świecie częściowo zanurzonym w półsłonej wodzie, w której mnożyły się przecinkowce. Rybak, czy chłop ochlapujący twarz wodą zza burty łodzi lub pijąc wodę ze studni skażonej niewielką ilością wód pływowych mogli z łatwością spożyć kilka niewidocznych widłonogów. W ten sposób przecinkowce „przeskoczyły” na organizmy ludzkie. Początkowo kwaśne środowisko żołądka, które neutralizuje większość bakterii, przeciwdziałały i temu zagrożeniu, rozwój przecinkowców powstrzymywała też walka różnych drobnoustrojów w jelitach, czy też system odpornościowy w komórkach, ale z czasem przecinkowce przystosowały się do ludzkiego organizmu, który miał  nimi nieustanny kontakt. W przecinkowcach doszło jednak do wykształcenia się długiego włosowatego włókna, które poprawiło ich zdolność do łączenia się z innymi komórkami przecinkowców. Zaczęły one tworzyć mikrokolonie, które były w stanie przyczepić się do wyściółki ludzkiego jelita^[3].

Początkowo patogen przecinkowca nie mógł doprowadzić do fali seryjnych zakażeń. Istnieje jednak kilka dróg, za pomocą których patogeny zoonotyczne nabywają umiejętność rozprzestrzenienia się bezpośrednio między ludźmi. Przecinkowiec cholery uzyskał tę zdolność dzięki temu, że zaczął produkować pewną toksynę. Zwykle układ trawienny człowieka przesyła jedzenie, sok żołądkowy i trzustkowy, żółć oraz różne wydzieliny do jelit, gdzie wyściełające je komórki wydobywają z nich składniki ożywcze oraz płyny, pozostawiając gęstą masę odchodów do wydalenia przez organizm. Wytworzona przez przecinkowca toksyna zmieniła biochemiczne procesy ludzkich jelit tak, że normalna funkcja tego narządu została odwrócona. Zamiast wydobywać płyny w celu odżywienia tkanek organizmu, jelito skolonizowane przez przecinkowca wysysało wodę i elektrolity z tkanek i wydalało je z odchodami. Toksyna umożliwiła przecinkowcom osiągniecie dwóch celów niezbędnych do zrobienia z nich efektywnego ludzkiego patogenu. Po pierwsze, pomogła im pozbyć się konkurencji: potężna fala płynów wypłukiwała z jelit wszystkie inne bakterie, dzięki czemu przecinkowce (przyczepiając się do jelit w postaci mikrokolonii) mogły bez trudu kolonizować ten narząd wewnętrzny. Po drugie, zapewniła im łatwiejsze przejście z jednej ofiary na drugą.  Nawet najdrobniejsza kropelka odchodów na niedomytych dłoniach, w skażonej żywności lub wodzie miała potencjał przenoszenia przecinkowców na kolejną osobę^[4].

Od czasu gdy po raz pierwszy zaatakowała ludzi cholera towarzyszy człowiekowi aż do dnia dzisiejszego. Niemniej jednak ataki tej choroby nie były regularne, nie zawsze obejmowały wszystkie obszary i nie wszędzie były tak samo intensywne. Stąd w historii tej choroby wyodrębniono od 1817 roku do czasów obecnych aż siedem pandemii cholery. Ponadto odnotowano wiele lokalnych epidemii cholery, takich jak wybuch epidemii cholery w latach 1991–1994 w Ameryce Południowej, a ostatnio w latach 2016–2020 wybuch cholery w Jemenie. Przyczyn rozprzestrzeniania się tej choroby upatruje się we wzroście handlu międzynarodowego, migracjach i pielgrzymkach oraz innych masowych ruchach ludności, np. związanych z wojnami, choć dokładne szlaki, drogi jakimi trafiała na dane obszary nie są jeszcze do końca zbadane. Nie zawsze też wiemy jakie były przyczyny jej czasowego zanikania.

Do zakażenia dochodziło przede wszystkim w wyniku wypicia zanieczyszczonej fekaliami wody lub zjedzenia zanieczyszczonego jedzenia. Nieznajomość podstawowych (dziś powszechnie stosowanych) zasad utrzymania czystości, była w przeszłości wręcz rażąca. Wodę czerpano z jezior, które niejednokrotnie były zanieczyszczane i tylko nieliczne studnie ratowały sytuację, choć nikt nie widział problemu w lokowaniu zbiorników wodnych w rejonie cmentarzy. Do tego odchody i obierki wyrzucane były często na ulicę albo za mur miejski, gdzie często trafiały do rowów i dalej spływały do jezior.

Na podstawie raportów dwóch angielskich lekarzy, którzy obserwowali epidemię w Petersburgu  w czasie drugiej pandemii cholery, rada zdrowia opublikowała szczegółowy opis objawów i początków choroby: Zawroty głowy, chory żołądek, nerwowe pobudzenie, przerywany, powolny lub mały puls, skurcze rozpoczynające się na czubkach palców rąk i nóg i szybko zbliżające się do tułowia stanowią pierwsze ostrzeżenie. Pojawiają się wymioty lub rozwolnienie lub obie te ewakuacje cieczy, podobnej do woda ryżowej, serwatki lub wody jęczmiennej; rysy stają się ostre i ściągnięte, oko opada, spojrzenie wyraża przerażenie i dzikość; usta, twarz, szyja, dłonie i stopy, a wkrótce potem uda, ramiona i cała powierzchnia przyjmują odcień ołowiu, niebieskiego, fioletowego, czarnego lub ciemnobrązowego w zależności od karnacji osoby, zmieniając się w odcieniu wraz z intensywność ataku. Palce u rąk i nóg są jakby zmniejszone, skóra i pokrywające je miękkie części stają się pomarszczone i pofałdowane. Pazury nabrały niebieskawo-perłowo-białego; większe żyły powierzchowne są zaznaczone płaskimi liniami głębszej czerni; puls staje się albo mały jak nitka i prawie nie wibruje, albo całkowicie wygasa. Skóra jest śmiertelnie zimna i często wilgotna, język zawsze wilgotny, często biały i obciążony, ale zwiotczały i schłodzony jak kawałek martwego ciała. Głos prawie zanikał; oddychanie szybkie, nieregularne i niedoskonale wykonane. Pacjent mówi szeptem. Walczy o oddech i często kładzie dłoń na sercu, aby wskazać miejsce swojego cierpienia. Czasami występują sztywne skurcze nóg, ud i lędźwi. Wydzielanie moczu jest całkowicie zawieszone; wymioty i kłucie, które wcale nie są najważniejszymi lub najgroźniejszymi objawami i które w bardzo wielu przypadkach choroby nie są obfite lub zostały powstrzymane w wyniku leczenia  na początku ataku, prowadzą do zahamowania rozwoju choroby. Jest oczywiste, że najpilniejszym i najbardziej osobliwym objawem tej choroby jest nagła depresja sił witalnych, o czym świadczy osłabienie pracy serca, chłód powierzchni i kończyn oraz zastój całego krążenia. U progu lat dwudziestych XIX wieku opisy tej choroby pojawiały się również w relacjach kupców podróżujących do Indii i Azji Południowo-Wschodniej. Podawano takie jej objawy jak wymioty, biegunka, utrata wagi i plamy na ciele. Arabscy żeglarze nazywali ją „kholera”, co oznacza „upływ żółci”.

Pierwsza pandemia cholery datowana jest na lata 1817- 1824; druga na lata 1829–1837; trzecia 1846 – 1860 (1837-1863?); czwarta trwała od 1863 do 1875 roku i rozprzestrzenił się z Indii do Neapolu i Hiszpanii; piąta trwała od 1881-1896 roku, rozpoczęła się w Indiach i rozprzestrzenił się w Europie, Azji i Ameryce Południowej; szósta pandemia rozpoczęła się w Indiach i trwała od 1899 do 1923 roku; Siódma pandemia rozpoczęła się 1961 roku w Indonezji i charakteryzuje się  pojawieniem się nowego szczepu, nazwanego El Tor, epidemia to nadal występuje (od 2019 roku ) w krajach rozwijających się.  Przez większą część XX wieku cholera nie występowała już w Ameryce (po jej ataku we wczesnych latach XX wieku w Nowym Jorku). Pojawiła się ponownie na Karaibach pod koniec tego wieku i prawdopodobnie będzie się utrzymywać. By prześledzić etapy walki z cholerą, jej rozpoznania, odwołam się do wspomnianych pandemii zachowując porządek chronologiczny, choć jak zauważymy w wielu przypadkach wciąż nie zachowywano ciągłości badań, nie doszło też do świadomej i zinstytucjonalizowanej współpracy międzynarodowej  i w związku z tym bywało i tak, że sensowne, racjonalne terapie bywały na długie lata zaniechane, w wielu miejscach niejako na nowo odkrywano fakty już znane. Zachowuję podział na poszczególne pandemie głównie z chęci znalezienia jakichś linii granicznych w walce z chorobą, uważam jednak, że podziały te są w jakiejś mierze sztuczne, czego dowodem są m.in. daty panowania poszczególnych pandemii. Moim zdaniem, cholera od czasu się jej pojawienia, aż do czasu jej zwalczenia trwała w sposób ciągły, a wyszczególnione pandemie to tylko czas jej zwiększonej intensywności.

Pierwsza pandemia cholery miała swój początek we wspomnianych  Sundarbanach w miasteczku Dżoszohor. Rozpoczęła się w sierpniu 1817 roku po wyjątkowo silnych opadach deszczu. Bengalczycy nadali nowej chorobie nazwę ola, czyli „czystka”. Zabijała ludzi szybciej niż jakakolwiek znana dotąd choroba. Zmarło  około 10 tys. Osób. W ciągu kilku miesięcy nowa plaga opanowała powierzchnię niemal 500  tys. Kilometrów kwadratowych Bengalu^[5]. Stąd – w wyniku istnienia już w tym czasie rozwiniętych szlaków handlowych – cholera stosunkowo szybko przeniosła się do Azji Południowo-Wschodniej. Do września 1817 roku choroba dotarła do Kalkuty nad Zatoką Bengalską i szybko rozprzestrzeniła się na resztę subkontynentu. W 1818 roku choroba wybuchła w Bombaju na zachodnim wybrzeżu. W 1819 r. zaraza dotarła do Cejlonu i była stamtąd przenoszona silnie uczęszczanymi trasami żeglugi w kierunku zachodnim na Mauritius i do Afryki Wschodniej, a w kierunku wschodnim do Azji Południowo-Wschodniej i Chin. W marcu 1820 r. Choroba została zidentyfikowana w Syjamie, w maju tegoż roku rozprzestrzeniła się aż do Bangkoku i Manili, a wkrótce po tym, podróżując jednocześnie przez Filipiny i lądem przez Birmę, do południowych Chin, a już w następnym roku 2 tys. kilometrów na północ do stolicy — Pekinu. Wiosną 1821 r. dotarła do Jawy, Omanu i Anhai w Chinach;  do Bagdadu cholera trafiła wraz z armią irańską. W 1822 r. stwierdzono ją w Japonii, w rejonie Zatoki Perskiej i na Zakaukaziu. W Syrii, Egipcie i nad brzegami Morza Kaspijskiego stwierdzono ją w roku 1823. Od mieszkańców północnych Chin zarazili się mieszkańcy Syberii, trafiła do Astrachania, skąd objęła obszar całej Rosji. Cholera inną trasą dotarła też Zanzibaru i Mauritiusu. W 1824 r. Choroba ustała. Niektórzy badacze uważają, że mogło to być spowodowane mroźną zimą 1823–1824, która spowodowała śmierć bakterii w wodociągach.

 Część epidemiologów i historyków medycyny sugeuje, że przyczyną rozprzestrzenienia się tej epidemii cholery była hinduska pielgrzymkę, Kumbh Mela, znad górnego Gangesu, ale dróg jej przenoszenia było więcej.  Hinduscy pielgrzymi roznosili cholerę na subkontynencie, jak to się wielokrotnie zdarzało, ale to wojska brytyjskie przewoziły ją drogą lądową do Nepalu i Afganistanu. Marynarka wojenna i statki handlowe przewoziły ludzi z chorobą na wybrzeża Oceanu Indyjskiego, od Afryki po Indonezję i na północ do Chin i Japonii.

Całkowita liczba zgonów z powodu tej pandemii pozostaje nieznana; naukowcy oszacowali liczbę ofiar śmiertelnych tylko z poszczególnych obszarów. Na przykład niektórzy szacują, że w Bangkoku zginęło 30 000 osób z powodu tej choroby. W Semarang na Jawie 1225 osób zmarło w ciągu jedenastu dni w kwietniu 1821 roku.  Jeśli chodzi o Indie, początkowo zgłaszany współczynnik śmiertelności szacowano na 1,25 miliona rocznie, co daje liczbę ofiar śmiertelnych na około 8 750 000.  Jednak ten raport był z pewnością zawyżony, jak pisze David Arnold: Liczba ofiar śmiertelnych w latach 1817–21 była niewątpliwie duża, ale nie ma dowodów na to, że była tak wysoka, jak przypuszczał Moreau de Jonnès. […] Statystyki zebrane przez Jamesa Jamesona dla Bengal Medical Board wykazały śmiertelność przekraczającą 10 000 w kilku okręgach. […] Chociaż raporty były pobieżne, w okręgach Madras jako całości śmiertelność podczas szczytu epidemii wydaje się wynosić około 11 do 12 na 1000. Gdyby tę liczbę zastosować do całych Indii, z ówczesną populacją około 120-150 milionów, całkowita liczba zgonów nie przekroczyłaby jednego lub dwóch milionów.

Wiedza o tym, że pandemia cholery miała swój początek w Indiach doprowadziła do wzrostu nastrojów antyazjatyckich, zwłaszcza wobec ludności i kultury Indii,  na Zachodzie podczas początkowego wybuchu epidemii i następnych dziesięcioleciach. Choroba ta została następnie powiązana z Azją, w szczególności, Azją Południową, w pewnym sensie uważaną za winną tej epidemii.  Donoszono o szyderstwie wobec indyjskich praktyk kulturowych, zwłaszcza pielgrzymek hinduskich, i braku higieny po początkowym wybuchu epidemii.  Mówiąc o nastrojach antyazjatyckich, które narosły po wybuchu epidemii, brytyjski historyk David Arnold powiedział: Indyjskie pochodzenie cholery i jej niemal globalne rozprzestrzenienie się z Bengalu sprawiły, że choroba stała się wygodnym symbolem wielu rzeczy, których Zachód bał się lub gardził społeczeństwem tak różnym od swojego.  Podobny stosunek do epidemii mieli ówcześni lekarze, którzy często opierali się na osądach moralnych i uogólnieniach odnośnie do pielgrzymujących Hindusów.  Komisarz sanitarny Bengalu w Indiach Brytyjskich, dr David Smith, powiedział: ludzki umysł nie może spaść niżej niż w związku z przerażającą degeneracją kultu bożków w Pooree. Podczas wybuchu epidemii brytyjskie władze rozpoczęły dochodzenie w sprawie stanu ludności Azji Południowej na pielgrzymkach i ostatecznie sklasyfikowano pielgrzymów jako „niebezpieczną klasę”, która została objęta obserwacją.

Ówcześni lekarze uważali zasadniczo, że cholera jest chorobą epidemiczną, ale nie zaraźliwą. Nie znając przyczyn choroby, jej istoty, lekarze stosowali znane im wcześniej terapie, które nie tylko nie przeciwdziałały rozwojowi choroby, ale wręcz zwiększały wynikającą z niej śmiertelność (podaje się, że z 50% aż do 70%). Ponieważ uważano, że u pacjentów z cholerą  już dotykanych wymiotami i biegunką, najlepszą terapię stanowi wywoływanie wymiotów oraz powodowanie biegunki, lekarze podawali im środki, które nasilały zabijające ich objawy, na przykład toksyczny związek rtęci pod postacią chlorku tzw. kalomel. Jak pisał XVIII-wieczny amerykański lekarz, było to bezpieczne i niemal uniwersalne lekarstwo. Pacjentom chorym na cholerę upuszczano ponadto krew, którą to „terapię” stosowano zresztą na wiele dolegliwości. Od czasów średniowiecza uważano, że usunięcie z organizmu krwi pomaga odbudować cztery „humory”, których współgranie wewnątrz organizmu i w jego otoczeniu wpływa na stan zdrowia. Zabieg ten znany był już od starożytności i popularny aż do końca XIX w. Flebotomia polega na wycofaniu z układu krwionośnego znaczącej ilości krwi. W początkach XVIII wieku we Francji zwolennikiem tej terapii był m.in. François Joseph Victor Broussais (1772-1830). Wierzył on w teorię Browna, według której pobudliwość miała być zasadniczą właściwością tkanek. Twierdził, że wszystkie choroby są zapaleniami bądź podrażnieniami układu żołądkowo-jelitowego, a ich przenoszenie do kolejnych narządów odbywa się drogą układu nerwowego (tzw. drogą współczulną) lub innymi mechanizmami. Za źródło wszelkiej patologii uważał żołądek, którego błona śluzowa jest wyjątkowo podatna na zapalenie. Zdaniem Broussaisa istnieje tylko jedna podstawowa choroba: nieżyt żołądka i jelit. Uznał, że zmiany temperatury są zasadniczym symptomem przekrwienia w obrębie przewodu pokarmowego, który jest odpowiedzialny za większość chorób, zwłaszcza durów. Toteż wskazywał potrzebę upuszczania krwi. Wszakże zamiast zabiegu wenesekcji – zalecał przystawianie pijawek. Praktyka upuszczania krwi powstrzymana została dopiero w drugiej połowie XVIII wieku w wyniku rzetelnych i wszechstronnych analiz statystycznych, które wykonał tego Pierre Charles Louis (1787-1872). Wykazał on całkowitą bezpodstawność wiary w upusty krwi^[6].

Największym błędem było jednak promowanie pozbywania się ludzkich odchodów wprost do wody pitnej. Zgodnie z miazmatyczną^[7] teorią spłukiwane toalety, czy też klozety wpływały na poprawę zdrowia przez szybkie usuwanie zapachów z otoczenia. Mieszkańcy Londynu, w którym zaczęto montować toalety pod koniec XVIII wieku, za niebezpieczne uznawali zapachy, zaś same odchody za nieszkodliwe, w związku z tym uważali, że nieczystości przestają być groźne z chwilą, gdy zostaną usunięte na taką odległość, by nie drażniły nosów. Z tego powodu rurami kanalizacyjnymi usuwali je do najwygodniejszego miejsca zrzutu, czyli do Tamizy. Jak pisał jeden z autorów w dzienniku „The Times” zapobieganie cholerze i innym chorobom wymagało pewności, że nie ma nieczystości w kanałach ściekowych, które odpowiadają za transport odchodów z toalet, za to wszystkie są w rzece. Miejscowi komisarze do spraw kanalizacji odnotowywali z dumą ogromne objętości ludzkich odchodów z miejskich toalet sprawnie wypłukiwanych do rzeki. Odnotowano, że wiosną 1848 roku do Tamizy odprowadzono 22 tys. metrów sześciennych odchodów, zaś zimą 1949 roku aż 60 tys. metrów sześciennych. Uważano, że współczynnik umieralności w Londynie spadał proporcjonalnie do tego jak bardzo obrzydliwa stawała się Tamiza. Oczywiście relacja była zupełnie odwrotna, gdyż to właśnie z Tamizy Londyn czerpał wodę pitną. Warto zauważyć, że wraz z przypływem Morza Północnego odwracał się bieg Tamizy i wypłukiwane do niej nieczystości płynęły nawet do 80 km w górę rzeki^[8].

Nie lepiej, a często nawet gorzej było w innych wielkich miastach. Studnie XIX wiecznego Manhattanu miały głębokość zaledwie 10 metrów. Jedna z nich, umieszczona pośród wychodków i szamb najbardziej niesławnych slumsów miasta, Five Points, codziennie dostarczała ponad 3 miliony litrów wody jednej trzeciej mieszkańców miasta za pomocą systemu drewnianych rur wybudowanego przez firmę Manhattan Company. Nowojorczycy wiedzieli, że ich woda jest skażona. W 1831 roku naukowcy z Nowojorskiej Akademii Nauk odkryli, że w porównaniu ze świeżą wodą z północnej części stanu, która zawierała blisko 130 miligramów materiału organicznego w każdym galonie (ok. 3,5 litra), woda z miejskich studni jest niemal półstała, jako że zawiera ponad 8 tysięcy miligramów zanieczyszczeń w takiej samej objętości. Woda ta, jak musiał przyznać w 1810 roku nawet były dyrektor firmy Manhattan Company, obfitowała w odchody użytkowników, a także w ekskrementy ich koni, krów, psów, kotów oraz w inne obficie wydalane wstrętne płyny. Niestety nie tylko pochodzące z głębin wody gruntowe były skażone odchodami. Dotyczyło to również wód powierzchniowych: falujących przy brzegach, zalewających wyspę i zalegających w kałużach na nowojorskich ulicach i piwnicach^[9].

Kiedy epidemia dotarła do Rosji, a konkretnie do Astrachania, odpowiedzią władz carskich było sformułowanie programu przeciwko cholerze w 1823 r.  Programem tym kierował niemiecki lekarz dr Rehmann. Program Anti-Cholera zainspirował utworzenie komisji medyczno-administracyjnej przez cara Aleksandra I, która zainspirowała podobną administrację medyczną w całej Europie. Skuteczność tych działań w tym czasie była jednak prawie żadna. Znajomość choroby, wiedza o jej przyczynach i istocie była jeszcze zbyt mała, ale fakt powołanie tej instytucji należy odnotować. To jeden z pierwszych przykładów tworzenia instytucji, których celem była walka z pojawiającymi się epidemiami.

Brak wiedzy na temat istoty cholery, a także mechanizmów jej  rozprzestrzeniania powodował, że długo nie potrafiono powstrzymać jej pochodu, że jej nowe ogniska pojawiały się w coraz to różnych miejscach.  W latach po ustąpieniu tzw. pierwszej pandemii cholery w wielu rejonach świata nadal dochodziło do niewielkich ognisk zachorowań na cholerę, która jednak wciąż nie docierała do Europy, do 1929 roku praktycznie (obok Rosji) pozostając poza nią. Niektórzy historycy uważają, że pierwsza pandemia utrzymywała się w Indonezji i na Filipinach jeszcze w 1830 roku.

Druga pandemia cholery miała miejsce w latach od 1826 (1829?) do 1837 roku, tym razem szczególnie dotykając społeczeństwa Ameryki Północnej i Europy. Jej rozprzestrzenienie  ułatwił znaczny już w tym czasie postęp w dziedzinie transportu i handlu światowego oraz zwiększenie ludzkich migracji, w tym żołnierzy. Do zwiększenia jej rażenia przyczyniał się także rozwój miast, a zwłaszcza wzrost zagęszczenia w połączeniu z zaniedbaniem warunków sanitarnych.

Chociaż niewiele wiadomo na temat rozprzestrzeniania się tej fali epidemii cholery we wschodnich Indiach, wielu uważa, że i ta pandemia, ​​ podobnie jak pierwsza, rozpoczęła się od wybuchów epidemii wzdłuż delty Gangesu. Stamtąd choroba rozprzestrzeniła się wzdłuż szlaków handlowych, obejmując większość Indii. W 1828 roku choroba dotarła do Chin (w Chinach cholerę odnotowano także w latach 1826 i 1835 r.) oraz do Japonii w 1831 r. W 1829 r. został zaatakowany cholerą Iran, prawdopodobnie z Afganistanu. Cholera dotarła na południowe krańce Uralu w 1829 roku. 26 sierpnia 1829 roku pierwszy przypadek cholery został odnotowany w Orenburgu z doniesieniami o wybuchach epidemii w Bugulmie (7 listopada), Bugurusłanie (5 grudnia), Menselinsku (2 stycznia 1830) i Belebeevsku (6 stycznia). Odnotowano 3500 przypadków zachorowań, w tym 865 śmiertelnych w prowincji Orenburg, gdzie epidemia ustała do lutego 1830 roku.  We wrześniu 1830 r. cholera dotarła do Charkowa i Moskwy. Do roku 1831 roku epidemia przeniknęła do głównych miast i miasteczek Rosji. Z Rosji, gdzie odnotowano 250 000 przypadków cholery i 100 000 zgonów. Na Węgrzech odnotowano około 100.000 zgonów. Podobne straty odnotowano również na obszarze Niemiec, cholera rozprzestrzeniła się na resztę Europy, pochłaniając setki tysięcy istnień ludzkich.

Rosyjscy żołnierze przywieźli chorobę do Królestwa Polskiego w lutym 1831 roku[10], mniej więcej w tym samym czasie dotarła również do Rygi. Latem 1831 r. dosięgła Stambułu, Wiednia i Berlina, w październiku trafiła do Hamburga, a stamtąd do Anglii. Historycy przypuszczają, że rozprzestrzenianie się epidemii do Europy było w dużej mierze spowodowane działaniami państwa w rosyjskim systemie rzecznym[11], a przyczyną jej rozprzestrzenienia była inwazja moskiewska. Epidemia cholery sprowadzona do Polski i Prus Wschodnich przez żołnierzy rosyjskich zmusiła władze pruskie do zamknięcia ich granic dla transportów rosyjskich. W Rosji doszło do „zamieszek cholery”, wywołanych antycholerowymi działaniami rządu carskiego. W 1831 r. na tę chorobę zmarł książę Konstanty Romanow, który po ucieczce z Warszawy w listopadzie 1830 r. obserwował działania rosyjskiej armii przeciwko powstańcom. Niemal w tym samym czasie, 10 czerwca 1831 r., zmarł dowodzący wojskami carskimi feldmarszałek Iwan Dybicz Zabałkański. Również w 1831 r. cholera zabrała wielkich przedstawicieli pruskiego życia intelektualnego – Carla von Clausewitza i Georga Wilhelma Hegla, choć co oczywiste większość zmarłych to zwykli mieszkańcy.

Na początku 1831 r. częste doniesienia o rozprzestrzenianiu się pandemii w Rosji skłoniły rząd brytyjski do wydania nakazów kwarantanny dla statków płynących z Rosji do portów brytyjskich. Mimo tych zaleceń w grudniu 1831 roku, cholera pojawiła się w Sunderland, gdzie została przewieziona przez pasażerów statku znad Bałtyku. Dotarła także do Gateshead i Newcastle. W Londynie choroba pochłonęła 6536 ofiar, , co spowodowało nadanie jej przydomku „King Cholera”. Dotarła też do Francji (w 1932 roku) gdzie w jej wyniku zmarło  około 100 000 zarażonych; w Paryżu zginęło 20 000 (z 650 000 mieszkańców).

W czerwcu 1832 cholera przeskoczyła Atlantyk, przypuszczalnie na irlandzkim statku z emigrantami, płynącym do Quebecu w prowincji Ontario. Dotarła też  do Nowej Szkocji w Kanadzie; oraz Detroit i Nowy Jork w Stanach Zjednoczonych. W centrum USA cholera rozprzestrzeniła się przez miasta połączone rzekami i ruchem statków parowych. W połowie 1832 roku zmarło 57 irlandzkich imigrantów, którzy kładli odcinek linii kolejowej zwanej Duffy’s Cut, 30 mil na zachód od Filadelfii. Wszyscy zachorowali na cholerę. Do wybrzeża Pacyfiku Ameryki Północnej dotarła między 1832 a 1834 rokiem.  Uważa się, że podczas dwóch pandemii między 1832 a 1849 rokiem zginęło ponad 150 000 Amerykanów.

Ze stanów Zjednoczonych cholera trafiła na Kubę. Hawana straciła wiosną 1833 r. 12% swojej ludności. W Ameryce Środkowej w mieście Meksyk zmarło w kilkadziesiąt dni 15 tys. ludzi. Cholera dotknęła populacje Meksyku w 1833 i 1850 r., co skłoniło urzędników do poddania kwarantannie niektórych populacji i odkażania budynków, szczególnie w głównych ośrodkach miejskich, niemniej jednak skutki epidemii były katastrofalne.

Od września 1831 do stycznia 1832 katastrofalna epidemia cholery spustoszyła dolne regiony Eufratu i Tygrysu na terenie dzisiejszego Iraku i Iranu. W Szusztar w Iranie około połowa mieszkańców miasta zmarła na cholerę.  W tym samym roku cholera zabiła w Egipcie 130 000 ludzi.

Wspominałem już o tym, że epidemia cholery przywieziona do Polski i Prus Wschodnich przez żołnierzy rosyjskich zmusiła władze pruskie do zamknięcia granic dla rosyjskich transportów, pisałem też o zastosowaniu kwarantanny Prusach i w Wielkiej Brytanii.  Kwarantannę wprowadzono także i w innych państwach. Oczywiście z powodu braku wiedzy o źródłach choroby i sposobach jej przenoszenia skuteczność kwarantanny była nieznaczna.

 Późnym latem, gdy choroba zaczęła się bardziej rozprzestrzeniać w Wielkiej Brytanii, jej rada zdrowia. zgodnie z dominującą teorią miazmatyczną, wydała rozkazy, zalecając zapobiegawczo palenie zbutwiałych przedmiotów, takich jak szmaty, powrozy, papiery, stare ubrania, zasłony … zalecano by; zabrudzenia wszelkiego rodzaju, odzież i meble poddać obfitym wyciekom wody i gotować stosując ley (ług); kanały ściekowe i wychodki miały być dokładnie oczyszczone strumieniami wody i chlorku wapna … zalecano swobodny i stały dopływ świeżego powietrza do wszystkich części domu i mebli powinien być zabroniony przez co najmniej tydzień. Były to działania prowadzone po omacku, oczywiście nieskuteczne. Podobnie jak i w innych państwach.

W 1831 r. w Petersburgu opublikowano m.in. broszurę jak leczyć cholerę w miejscach pozbawionych aptek i lekarzy. Zalecano w niej izolację chorych w ciepłych i suchych domostwach (co w położonym w delcie Newy, wietrznym i pełnym kanałów mieście nie było łatwe), puszczanie krwi lub przykładanie pijawek, pojenie naparami z ziół, nalewkami na spirytusie oraz nacieranie ciała spirytusem.

Jednym z pierwszych, którzy walczyli z cholerą w Królestwie Polskim był Karol Ferdynand Eichler (1792-1855), aptekarz i były żołnierz kampanii napoleońskiej, urodził się w Bydgoszczy. W 1819 r. przybył do Międzyrzeca Podlaskiego, w którym spędził resztę życia. Prowadził cieszącą się dużym wzięciem aptekę. Polecał i popularyzował ziołolecznictwo. Proponowana przez niego kuracja polegała na szorowaniu ciała chorego w gorącej kąpieli ryżową szczotką, a następnie na podawaniu mikstury ziołowej do picia. Te zabiegi miały podnieść siły odpornościowe organizmu. Nie wiemy, jaka była faktyczna skuteczność tych terapii, ani też jakich konkretnie używał on ziół. Gdy w niespełna 20 lat później cholera znowu nawiedziła Podlasie. Eichler został powołany przez Główny Inspektorat Służby Zdrowia do „Komitetu do walki z epidemią cholery”. W prowadzonym od lat pamiętniku pisał: Lekarze nie zawsze mogli oddalić się od miasta, na mnie więc największa czynność przypadała. Co dzień z obowiązku, jako członek Komitetu, musiałem być raz a czasami i dwa w Lazarecie, oprócz tego wołany, proszony i ciągniony na miłość Boga do domów prywatnych. Za walkę z cholerą Eichler otrzymał od cara szlachectwo.

Mniej więcej w tym samym okresie (??? ) w Warszawie ukazało się naukowe dziełko O poznawaniu, sposobach zapobieżenia i leczeniu choroby Cholera morbus zwanej, autorstwa dr. Michała Kaczkowskiego, którego brat Karol został w 1831 roku sztabskapitanem wojsk polskich. Obie publikacje nie miały jednak większego wpływu na przebieg epidemii, nie wnosiły też nic nowego do metodologii jej leczenia, ani też odnośnie rozpoznania jej istoty i sposobów rozprzestrzeniania się.

Podczas drugiej pandemii społeczność naukowa zmieniła swoje przekonania na temat przyczyn cholery. Specjalne delegacje z zachodu udały się do Rosji, aby obserwować rosyjską reakcję i sformułować plan radzenia sobie z tymi ukrytymi epidemiami.  Raporty tego komitetu naukowców były ponure, a jeden z dr Rauch ogłosił, że „cholera nie zostanie wyleczona samą siłą natury bez pomocy sztuki ….  Wniosek z ustaleń dr Raucha był taki, że żadna standardowa metoda nie była kluczem do kontrolowania epidemii.  We Francji lekarze uważali, że cholera jest związana z ubóstwem niektórych społeczności lub złym środowiskiem. Rosjanie uważali, że choroba jest zaraźliwa, chociaż lekarze nie rozumieli, w jaki sposób się rozprzestrzenia. Wciąż spotykamy się w poszukiwaniu jej przyczyn z przypadkami ksenofobii i fanatyzmu. Lekarze w USA wierzyli, że cholerę przywieźli niedawni imigranci, szczególnie Irlandczycy za pośrednictwem brytyjskich portów. Wreszcie wielu (w tym Brytyjczycy) wciąż uważało, że choroba może powstać w wyniku boskiej interwencji.

 W Niemczech egzotyczna choroba została początkowo potraktowana jako niegroźna ciekawostka z najdalszego krańca świata. Niemiecki poeta Heinrich Heine pisał o pierwszych dniach zakażenia: Ponieważ było to śródpoście [czwarta niedziela Wielkiego Postu] świeciło słońce, a i pogoda była urocza, paryżanie spacerowali tłumnie z tym większą prostodusznością po bulwarach, gdzie zobaczyć można było maski, które parodiując chorobliwe zabarwienie i przygnębioną twarz, szydziły z lęku przed chorobą i z samej choroby. Bogatym paryżanom i mieszczanom z innych metropolii ówczesnej Europy wydawało się, że cholera zbiera swoje żniwo wyłącznie wśród najniższych kręgów społecznych.

Szukano winnego, przede wszystkim zaczęto obwiniać władze: ludzie byli sfrustrowani po rewolucji lipcowej 1830 roku, uważali więc, że uzurpatorzy chcą ich ukarać za głoszenie idei republikańskich, zsyłając na nich cholerę. Wystarczyła zwykła kłótnia między śmieciarzami, których prefekt usiłował przywieść do porządku, żeby wybuchły krwawe zamieszki przeciwko królowi i ustrojowi. Inni uważali, że zaraza jest dziełem trucicieli, każda osoba przenosząca jakieś dziwne produkty była podejrzana. (…) Ofiarami podejrzeń padali sami lekarze, oblegano więc ambulatoria i szpitale, dewastowano apteki, atakowano lekarzy na ulicy, doszło nawet do przypadku zasztyletowania studenta medycyny, który pełnił dyżur w punkcie pierwszej pomocy.

Rok wcześniej w Rosji podobne uczucia wyraziły się w sposób jeszcze bardziej gwałtowny, miały tam miejsce tzw. zamieszki cholery, wywołane działaniami antycholeryjskimi władz carskich; w ich wyniku zburzono wiele szpitali, mordowano lekarzy i pielęgniarki.

Już jednak w tym okresie pojawiły się pierwsze próby racjonalnego lecznictwa, choć głównie objawowego, mało tego możemy nawet mówić o pewnych sukcesach, choć niestety z powodu dominowania tradycyjnych metod nie zostały powszechnie przyjęte, mało tego spotkały się one z ogromną krytyką, co znacznie opóźniło wprowadzenie ich do terapii.

William Stevens^[12], skromny lekarz praktykując medycynę na Wyspach dziewiczych, był całkiem nieznany wśród brytyjskich elit medycznych. Podobnie szkocki lekarz William O”Shaughnessy^[13]. Obaj byli w latach 30. XIX wieku  zwolennikami leczenia cholery za pomocą solonej wody. Zdaniem Stevensa pozwala ona poprawić ciemny kolor krwi pacjentów z cholerą (zauważył, że sól zaczerwienia krew u jego pacjentów z tropikalną gorączką). O’Shaughnessy z kolei doradzał „wstrzyknięcie do żył słonej wody pomagającej uzyskać normalny poziom soli we krwi, jak odnotowało pismo „The Lancet”, nie tylko w celu poprawienia koloru krwi, ale także aby pomóc organizmowi odzyskać utracone w wyniku choroby płyny i sole. Epidemia cholery na początku XIX wieku skłoniła O’Shaughnessy’ego do stwierdzenia: „Nie zawahałbym się wstrzyknąć do żył kilku uncji ciepłej wody i nieszkodliwe sole, które sama natura zwykła łączyć z ludzką krwią”.

 Skuteczność takiej terapii dowiodło podanie przez Stevensa w 1832 roku słonych płynów ponad 200 pacjentom cierpiącym na cholerę w londyńskim więzieniu. W wyniku tej terapii zmarło wówczas tylko 4% chorych. Logika takiego leczenia kłóciła się jednak z paradygmatami Hipokratesa, zgodnie z którymi choroby epidemiczne, takie jak cholera, rozprzestrzeniały się przez śmierdzące wyziewy zwane miazmatami. Dlatego pacjentów dręczyły silne wymioty i biegunka: ich ciała starały się pozbyć miazmatycznej trucizny. Przeciwdziałanie tym objawom za pomocą solonej wody czy jakichkolwiek innych metod z fizjologicznego punktu widzenia uważano za błędne. Eksperci wizytujący więzienie w celu zapoznania się z wynikami Stevensa uznali, że leczeni przez niego pacjenci nigdy nie byli chorzy na cholerę. Według ich definicji ofiara cholery była kimś, kto wije się na łożu śmierci w agonii zwanej przez nich „zapaścią”. Jako że żaden z pacjentów Stevensa nie znajdował się w takim stanie, z definicji nie mogli być oni chorzy na cholerę. W przypadku jednaj z kobiet uznano, że tylko „symulowała cholerę”.

Redaktorzy pism recenzujący pracę Stevensa okrzyknęli go szarlatanem: Odwracamy się od tego przedsięwzięcia z mieszanymi uczuciami litości i obrzydzenia, […] Pozostaje tylko mieć nadzieję, że zarówno „terapia solą” jak i jej autorzy zostaną prędko zapomniani – pisano. Inny obserwator w 1844 roku zauważył żartobliwie, że „niezależnie od tego, jak sprawa ma się ze świniami i śledziami, solenie pacjentów nie zawsze jest jednoznaczne z leczeniem ich. Terapia solą okazała się nieskuteczna – stwierdził jeszcze inny komentator^[14].

Do teorii  dr Williama Brooke O’Shaughnessy sięgał też brytyjski lekarz Thomas Latta (1796-1833), który ustalił na podstawie badań krwi, że kroplówka z solą fizjologiczną znacznie poprawa stan pacjentów i może nawet uratować życie chorych, zapobiegając odwodnieniu. Swoje badania prowadził Latta w 1832 roku, podczas epidemii cholery, która dotarła do Wielkiej Brytanii w poprzednim roku i zabijała ogromną liczbę ludzi. Latta był liderem grupy trzech lekarzy, którzy przeprowadzali  eksperymenty na pięciu pacjentach w Edinburgh Cholera Hospital przy Drummond Street. Już wówczas izolowano pacjentów chorych na cholerę w  specjalistycznych szpitalach. Wyniki badań Latty i jego zespołu okazały się zaskakujące, chorzy odzyskali zdrowie. Wyniki te jednak, mimo tego, że  były opublikowano w piśmie The Lancet 23 czerwca 1832 roku, nie zostały zaakceptowane przez środowisko medyczne.  Przypuszczalnie z powodu tego, że były jeszcze niespójne i nie znano jeszcze właściwych proporcji wodorowęglanu i chlorku we krwi, aby zapobiec hemolizie i niszczeniu czerwonych krwinek. Przyjęte metody badań były jeszcze niedoskonałe i wymagały długotrwałych badań, a tymczasem epidemia słabła i wygasała. Cierpiący od kilku lat na gruźlicę  Thomas Latta zmarł w 1833 roku. Rozwiązanie problemów związanych z leczeniem za pomocą roztworów soli (głównie do procedury rekonwalescencji) znaleziono dopiero w 1902 r., kiedy to ustalono właściwe proporcje płynu elektrolitowego i mechanizm działania układu hipowolemicznego.

Długo też nie dostrzegano skutków społeczno-politycznych tej epidemii, nie zostały one zresztą do końca zbadane, tym bardziej, że przemiany społeczne miały znacznie więcej przyczyn i zależności miedzy nimi są często trudno uchwytne. Cholera miała o wiele częściej śmiertelny przebieg w miastach niż na wsi, co było powodem masowego przemieszczania się ludności, podobnie jak w przypadku dżumy; te zmiany w strukturze społecznej oraz równowadze etnicznej i językowej nie zawsze odbywały się pokojowo. Współcześni mogli nie zdawać sobie sprawy ze skali tych migracji, jednakże w aspekcie historycznym odegrały one ważną rolę.

Przykładem mogą być Austro-Węgry, gdzie w mozaice narodów niemiecki stał się językiem elit i administracji. W 1831 roku cholera zabiła tam około dwustu pięćdziesięciu tysięcy osób, głównie w miastach; na Węgrzech miejsce po zmarłych zajęli przybyli do miasta chłopi mówiący po węgiersku. To samo zjawisko miało miejsce w Czechach na rzecz języków słowiańskich. Według W. H. McNeilla w połowie dziewiętnastego wieku, w czasie jednego pokolenia w Europie Środkowej i na Bałkanach nastąpiło zupełnie nowe rozmieszczenie narodowości; hipoteza, ze to cholera była przyczyną rozpadu monarchii wiedeńskiej, wydaje się interesująca i być może dokładniejsze badania demograficzne ją potwierdzą.

Jeśli nawet wiele reakcji było typowych, mentalność od czasów wielkich epidemii dżumy uległa jednak zmianie. Koncepcje sanitarne zrodzone w epoce oświecenia odżyły w momencie światowego zagrożenia cholerą i doszło w końcu do uchwalenia przepisów międzynarodowych w tej dziedzinie. We Francji powstało wiele instytucji zdrowia publicznego, a konsekwencje polityczne, demograficzne i sanitarne zmusiły kolejne rządy do podjęcia dawno oczekiwanych decyzji urbanistycznych, zatwierdzonych dopiero za Ludwika Filipa i w czasie drugiego cesarstwa. Pandemia spowodowała uchwalenie przełomowej Ustawy o zdrowiu publicznym i Ustawy o usuwaniu uciążliwości w 1848 roku w Anglii.

W walkę z zarazą włączali się także artyści. Norweski poeta Henrik Wergeland napisał sztukę teatralną inspirowaną pandemią, która dotarła do Norwegii. W The Indian Cholera ( Den indiske Cholera , 1835) skrytykował brytyjski kolonializm za rozprzestrzenianie się pandemii. Jak widać również artyści wyrażali wówczas tylko ogólnie przyjęte poglądy i uprzedzenia, nie rozumiejąc istoty choroby.

Tak zwana trzecia pandemia cholery wybuchła w 1846 [?][15] roku i utrzymywała się aż do 1860 roku. Zaczęła się w Azji Południowej i rozprzestrzeniła się na całą Europę i północną Afrykę, a następnie przez Atlantyk trafiła do Kanady i Stanów Zjednoczonych; przenoszona przez podróżników i kupców oraz w wyniku działań wojennych. Uważa się, że jej początek miał miejsce w Chinach podczas wojny opiumowej^[16]. Dotarła tam z wojskami brytyjsko-indyjskimi z Bengalu w 1839 roku. Niektórzy naukowcy przyjmują, że początki tej fali sięgają już 1837 roku i że trwała ona do 1863 roku.

W 1846 roku w Mekce na cholerę zmarło ponad 15 000 osób.  W Rosji, w latach 1847-1851, w wyniku epidemii w tym kraju zmarło ponad milion osób. Dwuletnia epidemia  w Anglii i Walii w 18480 i 1849 roku i pochłonęła 52 000 ofiar.  W Londynie była to najgorsza epidemia w historii miasta, pochłaniając 14 137 ofiar, czyli ponad dwa razy więcej niż w 1832 roku. Cholera nawiedziła Irlandię w 1849 roku i zabiła wielu ocalałych z irlandzkiego głodu, osłabionych głodem i gorączką.  W 1849 cholera pochłonęła 5308 osób w głównym mieście portowym Liverpoolu w Anglii, miejscu zaokrętowania dla imigrantów do Ameryki Północnej oraz 1834 w Hull w Anglii.  W 1849 roku  do drugiej poważnej epidemii doszło również w Paryżu. Uważa się, że za pośrednictwem irlandzkich imigrantów, którzy przez Anglię trafili do Stanów Zjednoczonych cholera rozprzestrzeniła za oceanem. Ogarnęła cały system rzeczny Missisipi , zabijając ponad 4500 osób w St. Louis  i ponad 3000 w Nowym Orleanie.  Tysiące zmarło w Nowym Jorku, głównym miejscu docelowym dla irlandzkich imigrantów.  Podczas kalifornijskiej gorączki złota cholera była przenoszona wzdłuż szlaków kalifornijskich, mormońskich i oregońskich. Uważa się, że z powodu cholery  od 6 000 do 12 000 osób zmarło w drodze do Utah i Oregonu  w latach 1849-1855. Liczba przypadków ponownie wzrosła dramatycznie w czerwcu i lipcu 1850 roku. Szacunki zgonów z powodu cholery w 1850 r. wahają się od 316 do około 500. W ciągu zaledwie 4 pierwszych dni lipca 1850 r. odnotowano 64 zgony z powodu cholery. Epidemia doprowadziła Uniwersytet w Nashville do zawiesić działalność i skłonił swojego prezesa Philipa Lindsleya do rezygnacji.  W liście napisanym 16 lipca 1850 r. Mary Hamilton House doniosła mężowi, że epidemia słabnie, ponieważ śmiertelność spadła do zaledwie „trzech do sześciu lub ośmiu zgonów” dziennie.  Wśród ofiar tej epidemii był też były prezydent USA James Polk, który w dniu 15 czerwca zmarł w swoim domu w wieku 53 lat. Przypuszcza się,   że cholera pochłonęła podczas dwóch pandemii w Stanach Zjednoczonych w latach 1832-1849  w  ponad 150 000 ofiar.   Epidemia cholery pochłonęła także około 200 000 ofiar w Meksyku. Na obszarze  Wietnamu cholera w 1849 r. zabiła szacunkowo od 800 tysięcy  do miliona ludzi (8–10% populacji królestwa 1847 r.).  W 1851 roku statek płynący z Kuby przywiózł chorobę na Gran Canarię.  Uważa się, że latem na wyspie zmarło ponad 6000 osób  z populacji liczącej 58 000 osób. W 1852 cholera rozprzestrzeniła się na wschód do Indonezji, a w 1854 do Chin i Japonii. Filipiny zostały zarażone w 1858, a Korea w 1859. W 1859 epidemia, która ponownie wybuchła w Bengalu przyczyniła się do przeniesienia choroby przez podróżnych i wojsko do Iranu , Iraku , Arabii i Rosji.  Japonia cierpiała na co najmniej siedem poważnych wybuchów cholery w latach 1858-1902. W wyniku wybuchu epidemii w latach 1858-60 w Tokio zmarło na nią od 100 000 do 200 000 osób .  W 1854 roku wybuch cholery w Chicago pochłonął życie 5,5 procent populacji (około 3500 osób). W Providence, (prowincji) Rhode Island zasięg epidemii tak rozległy, że przez następne trzydzieści lat rok 1854 był tam znany jako „Rok cholery”.  W latach 1853-54 epidemia w Londynie pochłonęła 10 739 osób. W Hiszpanii podczas epidemii w latach 1854-55 na cholerę zmarło ponad 236 000 osób.  Choroba dotarła ponownie do Ameryki Południowej w 1854 i 1855 roku, powodując śmierć wielu ofiar w Wenezueli i Brazylii. Od 10 listopada 1855 r. do grudnia 1856 r. Choroba rozprzestrzeniła się w Puerto Rico, dotykając 25 820 ofiar. Cmentarze zostały powiększone, aby umożliwić grzebanie ofiar cholery.

Podczas trzeciej fali tej pandemii  w Tunezji, która nie została dotknięta przez dwie poprzednie, jej mieszkańcy sadzili, że ​​to Europejczycy przynieśli chorobę. Obwiniali o jej rozprzestrzenianie się swoje praktyki sanitarne. Niektórzy naukowcy ze Stanów Zjednoczonych zaczęli wierzyć, że cholera była w jakiś sposób powiązana z Afroamerykanami, ponieważ choroba ta była rozpowszechniona na południu, na obszarach czarnych populacji.

Ponieważ czynnik etiologiczny i droga szerzenia się choroby były wciąż nieznane próbowano leczenia na różne stosowane już wcześniej, choć nieskuteczne, sposoby leczenia, włącznie z modnym wciąż upustem krwi. Nie znalazłem informacji o choćby próbach stosowania w tym czasie terapii z wykorzystywaniem roztworu soli. Ze względu na krótki i ciężki przebieg choroby, kończący się zwykle śmiercią, lekarze byli bezsilni wobec tej okrutnej śmiertelnej zarazy. Dochodziło do napięć społecznych. Ofiarami epidemii i motłochu byli również lekarze. Krążyła bowiem teoria spiskowa mówiąca o celowym sprowadzeniu choroby, aby wyniszczyć niższą klasę społeczną, gdyż ona najbardziej i najczęściej chorowała. Bogaci mieszczanie wyjeżdżali na swoje posiadłości wiejskie, gdzie odizolowani od miasta byli bardziej bezpieczni. Część pozostałej w miastach biedoty uważała, że lekarze mieli im pomagać w wytępieniu proletariatu. Doszło do protestów, buntów, powstań, a we Francji nawet do rewolucji. Oczywiście przyczyny tych ruchów społecznych były znacznie bardziej złożone przypisywanie ich tylko skutkom zarazy jest  nadmiernym uproszczeniem publicystów, od których zaczerpnąłem te informacje, niemniej jednak protesty związane z epidemią cholery były faktem. W Poznaniu i Królewcu wojsko musiało interweniować, aby uspokoić protestującą część społeczeństwa.

Rozwój mediów, upowszechnianie informacji, przyczyniało się do tego, że niektóre z metod, których celem było zapobieżenie rozprzestrzenienia się cholery lub jej powstrzymania trafiały do powszechnej świadomości, co przyczyniało się do dalszych poszukiwań w tych kierunkach. Skuteczność zarządzeń prewencyjnych, można było ocenić w czasie krótkiego nawrotu choroby w Italii. Cholera. na obszarze Italii w latach 1853-1854, zaatakowała w tym samym czasie Marsylię i Niceę, nalężącą wówczas do Królestwa Piemontu. W Nicei lekarze byli świadomi rozprzestrzeniania się choroby, ustanowiono więc na granicy z Francją kordon sanitarny strzeżony przez armie sardyńską. Dzięki temu przebieg epidemii był tam o wiele łagodniejszy niż w Marsylii, gdzie lekarze nie wierzyli w zaraźliwość cholery, a kupcy nie przestrzegali kwarantanny, uważając, że ponoszą z jej powodu zbyt duże straty finansowe.

W tym samym roku brytyjski lekarz John Snow[17], który pracował w biednej dzielnicy Londynu, zidentyfikował skażoną wodę jako środek przenoszenia choroby. Po wybuchu epidemii cholery na Broad Street w 1854 roku sporządził mapę przypadków cholery w rejonie Soho w Londynie i zauważył grupę przypadków w pobliżu pompy wodnej w jednym sąsiedztwie.  Zastosował statystykę[18], by zilustrować związek między jakością wody i przypadkami cholery. Przeprowadził wywiady z okolicznymi mieszkańcami i przez nanoszenie wyników na mapę odkrył, że na cholerę zachorowało 60 procent mieszkańców pobierających wodę pitną z pompy przy Broad Street i zaledwie 7 procent chorych pobierało wodę w innych miejscach. Od miejscowego księdza Henry’ego Whiteheada zdołał namierzyć panią Lewis mieszkającą przy Broad Street 40 nieopodal wskazanej pompy. Dowiedział się od niej, że uprała ona pieluszki dzieci chorych na cholerę w częściowo zablokowanym szambie oddalonym zaledwie metr od pompy. Choć Snow nie był w stanie zidentyfikować przy pomocy analizy mikroskopowej ani chemicznej, co mogło powodować występowanie choroby, to wyniki jego badań nad występowaniem cholery były wystarczające, by przekonać lokalne władze do wyłączenia pompy poprzez usunięcie jej uchwytu. Odcięcie studni doprowadziło do prawie natychmiastowego spadku liczby przypadków cholery w tej okolicy.

Wcześniej John Snow zestawił współczynniki umieralności ze źródłami wody pitnej mieszkańców Londynu. Niektóre z przedsiębiorstw wodociągowych w mieście rozprowadzały skażoną wodę z dolnego biegu rzeki, inne pobierały ją z górnego biegu, z dala od miejskich ścieków. Snow odkrył, że w 1849 roku, kiedy zarówno firma wodociągowa Lambeth, jak i inna, o nazwie Southwark and Vauxhall, pobierały zanieczyszczoną wodę z dolnego nurtu Tamizy, w obu okręgach zaopatrywanych przez nie w wodę pitną nastąpiła podobna liczba przypadków zgonów w wyniku zachorowania na cholerę. Kiedy jednak firma Lambeth przeniosła pobierające wodę rurociągi w górę rzeki, śmiertelność wśród jej klientów spadła do zaledwie jednej ósmej w porównaniu z klientami firmy Southwark and Vauxhall. Były to jednoznaczne dowody na to, że choroba przenoszona jest za pośrednictwem zanieczyszczonej wody a nie miazmatów. Medyczne elity zignorowały jednak te badania, choć Snow należał do prominentnych postaci wśród elit medycznych Londynu. Zasłynął tym, że podawał chloroform królowej, piastował też funkcję przewodniczącego Londyńskiego Towarzystwa Medycznego. Kierownictwo służby zdrowia powołało komisję mającą zbadać odkrycia Snowa. W wyniku działań komisji powstał ponad 300 stronicowy raport (wraz z aneksem liczył 352 strony, 98 tabel, 8 rycin i 32 kolorowe ilustracje) w którym komisja zgodziła się z tym, ze cholera rzeczywiście może rozprzestrzeniać się przez wodę. Podkreślono jednak, że nie oznacza to, iż hipokratejskie założenia są błędne. Cholera mogła przenosić się i przez powietrze i przez wodę, a w tych dwóch metodach transmisji powietrze odgrywało jednak główną rolę. W ten zawoalowany sposób próbowano odrzucić teorie Snowa. Gdy ten jednak jednoznacznie obstawał przy swoim stanowisku, uważając, ze teoria miazmatyczna jest błędna, środowisko medyczne uznało za konieczne potępić jego badania jednoznacznie. Wkrótce po wydaniu raportu przez komisję Snow złożył zeznania podczas przesłuchania parlamentarnego przeciwko wydanemu przez kierownictwo służby zdrowia projektowi ustawy rozprawiającej się z gałęziami przemysłu emitującymi miazmaty. Nieugięte stanowisko Snowa przeciwko projektowi ustawy spowodowało, że postawiono mu zarzuty zdrady wobec zdrowia publicznego. Odrzucając zeznania Snowa parlament przyjął zaproponowany przez kierownictwo służby zdrowia projekt ustawy „antysmrodowej” w lipcu 1855 roku. W 1858 roku Snow porzucił badania nad cholerą i zają się pisaniem swego opus magnum na temat anestezjologii – Chloroform i inne środki znieczulające^[19]. Badania Johna Snowa z 1854 roku (choć droga do powszechnego zaakceptowania ich wyników była jeszcze dość długa) stanowiły przełom w myśleniu o przeciwdziałaniu chorobom zakaźnym; wskazywały, że obowiązująca od średniowiecza teoria miazmatów, czyli wywoływania chorób przez „złe powietrze”, była błędna.

Warto tu zauważyć, że fakt jak ważna jest czysta woda pitna, podkreślał, niezależnie od Johna Snowa i niektórych innych europejskich i angloindyjskich koryfeuszy, także szanghajski lekarz Wang Shixiong[20]. W czasie panowania dynastii Qing, około 1837-1838 roku, gdy cholera rozprzestrzeniała się na południu Chin, Wang napisał monografię o patogenezie cholery, Huo Luan Lun (《teoria cholery》Dyskusja o nagłych zawirowaniach). W 1862 roku, gdy doszło do kolejnego ataku epidemii, Wang wydał uzupełnioną i poprawioną oryginalną wersję swego dzieła pt. Omówienie Sudden Turmoil . Książka składa się z czterech części, które przedstawiają objawy i oznaki choroby, jej leczenie, dokumentację medyczną i recepty, które w znacznym stopniu przyczyniły się do zapobiegania i zwalczania cholery i biegunki (zimnej cholery). ze szczegółowymi opisami rozwoju cholery, a także jej charakterystyką i receptami. Wang podkreślał w leczeniu cholery odpowiednią dietę oraz wymieniał lekarstwa, pochodzenia naturalnego, które – jego zdaniem – doprowadziły do ​​wyleczenia cholery, takie jak nasienie łez Hioba, mung fasola, a także czosnek Zwrócał uwagę, że kluczowe znaczenie dla sprawdzenia wskaźnika zarażenia i rozprzestrzeniania się cholery warunki mają sanitarne. Podkreślał, że środowisko powinno pozostać sterylne, ale sterylność należy również rozszerzyć na życie osobiste poprzez spożywanie mniejszej ilości tłuszczów i cukrów. Uważał również, że podejmowanie środków, takich jak utrzymywanie większej wentylacji i higieny w pomieszczeniu, a także palenie chińskiego rabarbaru i artemizji kapilarnej znacznie zmniejszyłoby skażenie na zewnątrz. Wreszcie Wang zalecał oczyszczanie wody, aby uniknąć przenoszenia cholery za pomocą ałunu i realgaru.

Przebudowę ścieków proponowano już przez Snowem. Nawoływał do tego reformator społeczny Edwin Chadwick, który w swoim niezwykle popularnym raporcie „O dochodzeniu dotyczącym stanu pracującej ludności Wielkiej Brytanii” domagał się nowego skanalizowania miasta z powodu chęci pozbycia się miazmatów, a konkretnie gazów wydobywających się ze ścieków. Wysokie przypływy uniemożliwiały opróżnianie kanalizacji, wyrzucając nieczystości z kanałów z powrotem do miasta. Zwolennicy miazmatycznej teorii chorób nie widzieliby w tym problemu, gdyby nie to, że cofanie się nieczystości wypychało z kanałów śmierdzących gazów  co uważano za poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Proponowano wybudowanie nowej sieci kanalizacyjnej aby wypłukiwać gazy i nieczystości do odległych arterii wodnych i farm, inni uważali, że wystarczy stworzyć system wentylacyjny w kanałach. Gazy następnie przechodziłyby kąpiel parową i były spalane, aby stały się nieszkodliwe. Żaden z tych projektów nie został zrealizowany.

W 1858 roku doszło w Anglii do wielkiej suszy, w wyniku której spadł znacznie poziom Tamizy, odsłaniając grubą warstwę wyściełających jej dno nieczystości. Gdy temperatura wzrosła do 40 stopni Celzjusza, straszliwy smród zaczął się unosić nad wysuszonymi, brzegami rzeki. Gazety nazwały to „Wielkim Smrodem”, co było dla wierzących w „miazmaty” zapowiedzią wielkiej katastrofy. Ze strachu przed zarazą parlamentarzyści uchwalili przepisy mające na celu naprawienie kanalizacji miasta. Budowę nowych kanałów ściekowych odprowadzających nieczystości daleko w dół rzeki zakończono w 1875 roku, dzięki temu znacznie ograniczono w Londynie rozprzestrzenianie się  cholery^[21].

Mniej więcej w tym samym czasie swoje zasoby wodne oczyścili również mieszkańcy Nowego Jorku. I tu jednak również negowano możliwość rozprzestrzeniania się choroby za pośrednictwem wody pitnej. W Nowym Jorku czynnikiem, który spowodował przebudowę kanalizacji było zapotrzebowanie miejskich browarów w lepiej smakującą wodę pitną do warzenia piwa. W tamtym czasie wody z Bronx River i tak już nie zaspokajały zapotrzebowania na czystą wodę, więc miasto pobierało ją z odległej Croton River, co wymagało wybudowanie 60-kilometrowego akweduktu.

Woda z rzeki Croton zaczęła spływać do Nowego Jorku w 1842 roku. Poczatkowo niewiele osób było nią zainteresowanych, ale po epidemii cholery w 1849 roku chętnych przybywało tysiącami. Wielkie zasoby wody pochodzącej z Croton River umożliwiły miastu wypłukiwanie zastałych kanałów ściekowych oraz rozbudowę ich sieci w latach 50. XIX wieku.  Do 1865 roku miasto wybudowało ponad 300 kilometrów rur ściekowych mających transportować brudną wodę do rzek. Ostatnia epidemia, która zawitała do Nowego Jorku, miała mniej niż 600 ofiar. Później choroba na zawsze opuściła Nowy Jork. Ani w Londynie, ani w Nowym Jorku nie zdawano sobie sprawy z tego, że podejmowane działania pokrywały się z antymizmatycznymi odkryciami Snowa[22].

Warto podkreślić, że już w 1854 roku włoski lekarz Filippo Pacini[23] wyizolował jednostkę cholery i nazwał ją „drobnoustrojem cholerycznym”.  Po raz pierwszy ogłosił, że cholera jest zaraźliwa. Niestety badania te nie zostały wówczas zauważone.

Wojny, które przyczyniały się w znacznym stopniu do rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych miały wpływ również na rozwój tzw. trzeciej pandemii cholery. Następny po wojnach napoleońskich duży konflikt zbrojny w Europie – wojna krymska (1853-56), w której Rosja starła się z Turcją, Wielką Brytanią i Francją – znów kosztował życie wielu żołnierzy. W sumie po obu stronach zmarło z tego powodu aż 100 tys. żołnierzy, głównie rosyjskich, ale znacznie większe następstwa wywołała śmierć kilkunastu tysięcy Brytyjczyków. Spośród 155 tys. żołnierzy brytyjskich, francuskich, sardyńskich i osmańskich, którzy stracili życie podczas wojny, ponad 95 tys. zmarło na cholerę i inne choroby.

Podczas tej wojny zwiększyła się również świadomość społeczeństw odnośnie jej działań. Była to zasługa korespondentów wojennych, którzy byli wysyłani na front. Dzięki temu do Europy docierały wszystkie najnowsze wydarzenia. Informowano również o fatalnym stanie higieny panującym na froncie oraz o wybuchających epidemiach cholery i tyfusu oraz o brakach żywności. Obrazy te wywoływały współczucie, ale przyniosły też wymierne korzyści. Jedną z nich było zwrócenie uwagi na problem opieki nad rannymi i chorymi. Szczególne zasługi na tym polu odniosła Florence Nightingale, która wraz grupą ziemiańsko – mieszczańskich kobiet przybyła do szpitala w pobliżu Konstantynopola, aby zajmować się poszkodowanymi. Oprócz tego podjęła się również zajęć o charakterze organizacyjnym m.in. zorganizowała pralnie czy wyremontowała część pomieszczeń szpitalnych. Dzięki swoim wysiłkom doprowadziła z czasem do wyodrębniania pomieszczeń operacyjnych oraz oddzielania zakażonych tyfusem lub cholerą od rannych, aby zmniejszyć liczbę zakażonych. Jej poczynania naśladowały również inne kobiety min. Mary Seacole, która założyła „British Hotel” dla rannych i chorych. Wszystkie te działania pozytywnie wpłynęły również na wojska rosyjskie, bowiem tam również podejmowano takie inicjatywy. Działania te doprowadziły do polepszenia losu rannych, zaczęto też zwracać na nich większą uwagę i otaczać ich lepszą opieką.

Czwarta pandemia cholery datowana jest na lata 1863-1875. Podobnie, jak i poprzednie jej początek miał miejsce się w Delcie Gangesu w Bengalu; podobnie też jak w poprzednich przypadkach do jej rozprzestrzenienia przyczynili się w pierwszej kolejności muzułmańscy pielgrzymi. Już w pierwszym roku epidemia pochłonęła 30 000 spośród 90 000 owych pielgrzymów. W 1864 roku cholera była już na zachodnim brzegu półwyspu indyjskiego. W roku 1865 pielgrzymi zawieźli ją do Mekki, a stąd drogą na Suez, również przez pielgrzymów, dostała się do Aleksandrii[24]. Cholera rozprzestrzeniła się na całym Bliskim Wschodzie i została przeniesiona do Rosji, Europy, Afryki i Ameryki Północnej, w każdym przypadku rozprzestrzeniając się za pośrednictwem podróżnych z miast portowych i wzdłuż śródlądowych dróg wodnych. Pandemia dotarła do Afryki Północnej w 1865 i rozprzestrzeniła się na Afrykę Subsaharyjską, zabijając 70 000 osób na Zanzibarze w latach 1869- 1870. Cholera pochłonęła 90 000 osób w Rosji w 1866. Szacuje się, że epidemia cholery, która rozprzestrzeniła się wraz z wojną austriacko-pruską (1866), pochłonęła 165 000 osób w Cesarstwie Austriackim, w tym 30 000 na Węgrzech i w Belgii, i 20 000 w Holandii. W czerwcu 1866 r. lokalna epidemia na East End w Londynie pochłonęła 5596 ofiar, w tym samym czasie, kiedy miasto kończyło budowę głównych systemów oczyszczania ścieków i wody; sekcja East End nie była kompletna.  Było to również spowodowane przeludnieniem miasta na East Endzie, co pomogło chorobie szybciej rozprzestrzenić się na tym obszarze. Epidemiolog William Farr zidentyfikował East London Water Company jako źródło skażenia. Farr wykorzystał wcześniejsze prace Johna Snowa i innych, wskazując na skażoną wodę pitną jako prawdopodobną przyczynę cholery w wybuchu epidemii w roku. W tym samym roku użycie zanieczyszczonej wody z kanału w lokalnych wodociągach spowodowało niewielką epidemię w Ystalyfera w południowej Walii. Najbardziej ucierpieli pracownicy związani z firmą i ich rodziny, a spośród nich aż 119 osób zmarło. Londyn po roku 1866 nie był już nawiedzany przez cholerę— co było bez wątpienia rezultatem wzorcowej według ówczesnych kryteriów rewitalizacji i uporządkowania miasta. Także Nowy Jork dzięki pomysłowym działaniom ochronnym uniknął epidemii z 1866 r., która z gwałtownością objęła inne części USA. Ostatnia inwazja cholery na USA nastąpiła w roku 1876.

 W 1867 we Włoszech zmarło z powodu cholery  113 000 osób, a 80 000 osób zmarło na tę chorobę w Algierii.  Wybuchy epidemii w Ameryce Północnej w latach 70. XIX wieku zabiły około 50 000 Amerykanów, gdy cholera rozprzestrzeniła się z Nowego Orleanu przez pasażerów wzdłuż rzeki Missisipi i do portów na jej dopływach. W czasie kolejnej fali epidemii w Europie w latach siedemdziesiątych, cholera zaatakowała latem 1873 roku m.in. Wiedeń (podczas wystawy światowej) pochłaniając prawie 3 tys. ofiar śmiertelnych.

W związku z brakiem wiedzy na temat rzeczywistej przyczyny rozprzestrzeniania się choroby, ponownie głos zabrali przedstawiciele miazmatycznej teorii chorób, upatrujący przyczyny chorób epidemicznych w zanieczyszczonym powietrzu, brudzie i odrażających zapachach. Uważali oni, że cholera jest zawarta w toksycznych oparach, które unoszą się nad powierzchnią wody.  W większości państw europejskich dominowało nauczanie niemieckiego chemika Maxa von Pettenkofera[25], który jeszcze w 1866 przekonywał uczestników Międzynarodowej Konferencji Sanitarnej w Konstantynopolu do odrzucenia teorii wody pitnej brytyjskiego badacza Johna Snowa. Zdaniem Pettenkofera cholerę wywoływały trujące chmury. Uważał on, że środkiem zapobiegawczym jest „prędka ewakuacja”.  Jeszcze pod koniec XIX wieku nowoczesna myśl architektoniczna w Neapolu skupiała się na wznoszeniu budynków wysoko ponad dominujące na dole miazmaty, jednocześnie odcinając mieszkańców od łatwego dostępu do czystej wody pitnej. Kiedy w 1884 roku doszło do epidemii cholery we francuskiej Prowansji. Włoskie władze zaczęły rozprowadzać bezpłatne bilety kolejowe i czarterować parowce w celu szybkiej ewakuacji włoskich imigrantów – wraz z cholerą – z zainfekowanej Francji. Po powrocie do Włoch przyczynili się oni do wybuchu epidemii w Neapolu^[26]. Ostatnie ze wspomnianych wydarzeń związane są jednak z już kolejnymi pandemiami.

W czasie tej pandemii po raz kolejny obserwujemy postawy ksenofobiczne, zachowania takie były typowe nie tylko dla społeczeństw europejskich. Gdy w 1870 roku tajemnicza choroba ogarnęła Tianjin mieszkańcy obwiniali o nią misjonarzy. Ich podejrzenia wynikały z tego, że  obserwując misję  nie dostrzegali wychodzących z niej dzieci, a dostrzegali wzrost liczby trumien za kościołem katolickim. 21 czerwca 1870 roku tłum wdarł się do kościoła i sierocińca, zabijając ponad 60 osób. Taka jest siła epidemii, która może wzbudzać strach, niepokój i masową histerię. Winną śmierci pensjonariuszy i opiekunów sierocińca była oczywiście cholera. Nie znamy dokładnej liczny jej ofiar. Znalazłem artykuł wspominający o tym, że w szczytowym momencie pandemii chińskie miasta, w tym Chongqing, Pekinie i Tianjin, mogły stracić z powodu choroby 5 najlepszych obywateli.  Wspomniany wyżej lekarz Wang Shixiong podczas jednej z epidemii ubolewał, że nie ma wystarczająco dużo trumien, aby pochować zmarłych.

Kolejna, piąta pandemia cholery, która trwała od 1881 do 1896 roku, ponownie rozpoczęła się w Indiach.  Rozprzestrzeniła się w Azji i Afryce, docierając do części Francji, Niemiec, Rosji oraz Ameryki Południowej. Przyjmuje się, że do jej rozprzestrzenienia się przyczyniło się niedbałe przestrzegania przez Anglików na morzu Czerwonym prawideł kwarantanny. Jeszcze w 1881 roku dostała się do Arabii i Egiptu ; stąd w 1884 roku do Włoch, Francji i Hiszpanii. Tam grasowała z dość silnym natężeniem w roku 1884 i 1885; na inne kraje, oprócz kilku przypadków w Trieście i na Węgrzech , nie rozprzestrzeniła się, i wreszcie w r. 1886 ostatecznie wygasła. W r. 1890 pojawiła się znowu w Hiszpanii, przywieziona tutaj z wysp Filipińskich. Na Filipinach epidemie wydarzyły się już w latach 1882 i 1888; w latach 1902-1904 zaraza została tam ponownie zawleczona, przypuszczalnie za sprawą zanieczyszczonych warzyw z Hongkongu i Kantonu, pochłaniając nawet do 200 tys. ofiar śmiertelnych wśród ludności osłabionej przez amerykańską wojnę zaborczą. Zdaniem dr. AJ Wallesa epidemia ta tylko w latach 1883-1887 pochłonęła około 250 000 mieszkańców Europy i co najmniej 50 000 mieszkańców Ameryk[27]. Pochłonęła  267 890 istnień ludzkich w Rosji (1892)[28]; 12 000 w Hiszpanii; 90 000 w Japonii i ponad 60 000 w Persji; w Egipcie 58 000.  Wybuch epidemii w 1892 roku w Hamburgu doprowadził do śmierci 8 600 osób[29]. Hamburg ucierpiał nieco z powodu wcześniejszych pandemii, naprawdę mocno uderzony został jednak późno i na skalę niespotykaną wówczas w Europie w latach 1892-1893: zaraza zabiła więcej hamburczyków niż wszystkie poprzednie razem wzięte. Ponieważ hamburska epidemia wydarzyła się w okresie, kiedy techniki statystyki społecznej były już daleko zaawansowane, jest ona udokumentowana tak dobrze jak żadna z wcześniejszych i umożliwia obszerną analizę skutków społecznych zbiorowego kryzysu zdrowotnego.  Wielu mieszkańców obwiniało władze miasta za zjadliwość epidemii (prowadzącej do zamieszek cholery w 1893 r. ), a podejmowane praktyki lekarskie nie odbiegały od podejmowanych wcześniej. Był to ostatni poważny wybuch cholery w Europie w tym stuleciu.

Podejmowane przez lekarzy i władze samorządowe oraz państwowe działania były wciąż mało skuteczne. Prace nad przebudową kanalizacji i budową nowych ujęć wodnych były w wielu miejscach już bardzo zaawansowane, ale najczęściej jeszcze nieukończone. Wprowadzano kwarantannę, ulepszano warunki opieki nad chorymi, np. Papież Leon XIII zezwolił na budowę hospicjum w Watykanie dla poszkodowanych mieszkańców pobliskich rzymskich dzielnic[30], ale działania te nie mogły powstrzymać epidemii.

To jednak właśnie w czasie trwania tej pandemii doszło do epokowego odkrycia. W 1884 roku na konferencji poświęconej cholerze w Berlinie niemiecki lekarz i bakteriolog, Robert Koch, ogłosił, że odkrył wywołujący cholerę drobnoustrój Vibrio cholerae – przecinkowca cholery. Koch wynalazł również metodę diagnostyczną umożliwiającą stwierdzenie, że określona bakteria jest sprawcą choroby. Odkrycie Kocha spotkało się jednak ze sporym sprzeciwem środowisk naukowych. Przeciwny badaniom Kocha Pettenkofer[31], aby udowodnić, że badania Kocha są błędne poddał się nawet bardzo drastycznemu eksperymentowi. W 1892 roku wraz z asystentem i 27. innymi prominentnymi naukowcami wypili zakażone cholerą odchody pacjenta. Choć zarówno Petenkofer jak i jego asystent przez dwa dni mieli napady biegunki, to wszyscy jednak przeżyli, co Pettenkofer uznał za pomyślne zaprzeczenie zarazkowej teorii Kocha. Eksperyment Pettenkofera wywołał szerokie dyskusje w środowisku naukowym, tym bardziej, że w latach 1860-tych i 1870-tych, aż do 1884 roku Pettenkofer był bardzo wpływowym badaczem, do 1884 roku sprawował kontrolę nad Komisją ds. Cholery dla Cesarstwa Niemieckiego.

Konflikt między zwolennikami teorii miazmatycznej i zarazkowej trwał jeszcze kilka lat. Upadek teorii miazmatycznej przypieczętowała epidemia cholery z 1897 w Hamburgu. Zgodnie z teorią miazmatyczną zachodnie przedmieścia miasta, czyli Altona leżąca podobnie jak centrum Hamburga nad brzegiem Łaby, powinna paść ofiarą miazmatów, które wywoływały chorobę w samym Hamburgu, ale tak się nie stało. Okazało się, ze Altona korzystała z wody filtrowanej, Hamburg zaś nie. Nie zachorował tez żaden z mieszkańców apartamentowca Hamburger Hoff – znajdującego się na terenie Hamburga, ale pobierającego przefiltrowaną wodę z Altony.[32] W 1901 roku Pettenkofer w wieku 82 lat popełnił samobójstwo strzelając sobie w głowę[33]. Kilka lat później Koch otrzymał Nagrodę Nobla.

Należy tu jednak podkreślić ogromne zasługi jakie miał Pettenkofer w dziedzinie walki z chorobami zakaźnymi propagując przestrzeganie higieny. Dzięki jego działaniom jednym z pierwszych miast, w których wprowadzono nowoczesna kanalizację stało się Monachium. Doprowadził również do tego, że w Monacchium wprowadzono scentralizowany system dostaw w czystą wodę pitną dla wszystkich mieszkańców miasta[34]. W 1865 Pettenkofer objął kierownictwo Uniwersytetu Monachijskiego jako rektor. W tym samym roku zostaje pierwszym niemieckim profesorem higieny w Monachium. W latach 1876-1879 założył pierwszy instytut higieny w Niemczech.  Instytut ten stał się wzorcowy dla podobnych instytutów na całym świecie. Pettenkofer jest faktycznie twórcą higieny jako dyscypliny medycznej.

Władze miejskie całego uprzemysłowionego całego uprzemysłowionego świata poprawiły stan wody pitnej przez filtrację i inne metody oczyszczania. Odnotowujemy wiele przykładów budowy instalacji sanitarnych i wodociągów na całym świecie. Na Dalekim Wschodzie pierwsze wodociągi w Szanghaju zbudowała brytyjska firma Shanghai Waterworks Ltd. w 1883 roku.  Podobne projekty rozpoczęto w Tianjin w 1895 roku. Wieżę ciśnień zbudowano w Wuhan w 1906 roku, publiczne wodociągi w Pekinie w 1908 roku.

Po 1909 roku gdy  stał się powszechnie dostępny płynny chlor władze zaczęły stosować chlorowanie jako metodę dezynfekcyjną. W ciągu kilku kolejnych dziesięcioleci odkrycie przyczyn cholery doprowadziło do rozpoczęcia walki z epidemią m.in. przez budowę nowoczesnych wodociągów i kanalizacji. Urbaniści i architekci dążyli też do rozgęszczenia zabudowy, m.in. dzięki budowie parków. W miastach wprowadzano także przepisy zabraniające wylewania nieczystości do rynsztoków lub wprost na ulicę.

Rewolucja zapoczątkowana przez teorię zarazkową wpłynęła również na poprawę sposobów leczenia cholery. Angielski i indyjski patolog Leonard Rogers udowodnił już na początku XX wieku, że słynne płyny obniżają umieralność na cholerę o jedną trzecią, dzięki czemu powróciły do łask wyśmiewane kiedyś zastrzyki z soli fizjologicznej. W trakcie XIX wieku naukowcy stopniowo doskonalili założenia teorii nawadniającej. Obecnie roztwór soli fizjologicznej z dodatkiem kwasu mlekowego, potasu i wapnia jest skutecznym antidotum na cholerę. Doustna terapia nawadniająca, pozwalająca łatwo i szybko uleczyć cholerę i inne choroby biegunkowe, uznawana jest za jedno z największych osiągnięć XX-wiecznej medycyny[35].

Kolejnym ważnym odkryciem służącym zapobieganiu cholery było wynalezienie szczepionki, którego to odkrycia dokonał   Waldemar Mordechai Wolff Haffkine,  (ros. Мордехай-Вольф Хавкин; fr. Mardochée-Woldemar Khawkine, ur. 15 marca 1860 w Odessie, zm. 26 października 1930 w Lozannie) – rosyjski i francuski lekarz bakteriolog żydowskiego pochodzenia. Haffkine rozpoczął swoją karierę naukową na Imperatorskim Uniwersytecie Noworosyjskim w Odessie. Wówczas obszar jego zainteresowań obejmował zakres zagadnień z dziedziny protozoologii. Jego kariera naukowa została przekreślona przez Rosjan, ponieważ nie chciał zmienić wyznania – nie chciał należeć do Rosyjskiego Kościoła Prawosławnego. W 1888 Haffkine wyjechał do Szwajcarii, gdzie uzyskał zatrudnienie na Uniwersytecie Genewskim. Rok później przeniósł się do Paryża i dołączył do zespołu Pasteura gdzie kontynuował swoje badania nad protistami z rodzaju Euglena i Paramecium. Prowadził również eksperymenty związane z pasożytniczą bakterią Holospora. Po roku 1890 naukowiec skupił całą swoją uwagę na bakteriologii. Wynalazł szczepionkę przeciw cholerze. Haffkine skupił się w swojej pracy nad szczepionką na obniżeniu w wirulencji bakterii. Gdy mu się to udało rozpoczął fazę testów, które prowadził na sobie. 18 lipca 1892 wprowadził do organizmu pierwszą dawkę leku. Krótki okres inkubacji przecinkowca cholery pozwolił na szybkie uzyskanie wyników eksperymentu. Dlatego już 30 lipca Haffkine doniósł o swoim odkryciu Towarzystwu Linneuszowskiemu w Londynie. Wynalazek nie spotkał się jednak z akceptacją środowisk naukowych Europy. Krytykowany był również przez starszych kolegów z paryskiego Instytutu. Zdecydował się na wyjazd do Indii, gdzie trwała wówczas epidemia cholery. Ofiary choroby liczono w setkach tysięcy. Na początku traktowano naukowca z nieufnością. W ciągu pierwszego roku pobytu w Indiach udało mu się przetrwać próbę zamachu zorganizowaną przez islamskich ekstremistów oraz zaszczepić 25 000 osób, które same wyraziły chęć przyjęcia opracowanej przez szczepionki. Podczas pobytu w Azji, Haffkine zapadł na malarię. Musiał w związku z tym powrócić do Francji.

W sierpniu 1895 do Królewskiego Stowarzyszenia Lekarskiego w Londynie (Royal College of Physicians) złożono raport dotyczący rezultatów szczepień przeprowadzonych w Indiach. Wyniki wskazywały na to, że wielu z zaszczepionych wolontariuszy przetrwało epidemię. Ogromny sukces swojego odkrycia Haffkine zadedykował Pasteurowi. W marcu 1896 wbrew zaleceniom lekarzy, naukowiec raz jeszcze udał się w podróż do Indii. Tym razem, w trakcie siedmiu miesięcy pobytu w Azji, zaszczepił 30 000 osób[36]. Kolejnym osiągnieciem Haffkine’a było stworzenie pierwszej skutecznej surowicę przeciwko dżumie. Produkcję obu preparatów sfinansował rząd brytyjski zainteresowany powstrzymaniem epidemii obu infekcji w koloniach, na czele z Indiami.

Do końca XIX wieku w samych Indiach liczba zaszczepionych osób przekroczyła cztery miliony. Haffkine dzięki swoim zasługom został mianowany dyrektorem laboratorium prowadzącego badania nad dżumą znanego dzisiaj jako Instytut Haffkine′a.

Haffkine był pierwszym badaczem, który przygotował szczepionkę obniżając zjadliwość bakterii poprzez ich podgrzanie do 60 °C. Głównym ograniczeniem stworzonej przez niego formuły był brak skuteczności w walce z dżumą płucną^[12].

W roku 1902 zaszczepiona została grupa dziewiętnastu Hindusów, którzy potem zmarli w wyniku zachorowania na tężec. To zdarzenie sprawiło, że Haffkine utracił obejmowane stanowisko i musiał wrócić do Anglii. Incydent zyskał nieoficjalne miano „małej afery Dreyfusa”, co było związane z jego żydowskim pochodzeniem. Dochodzenie w sprawie zostało wznowione. Ustalono, że wszystkie dawki szczepionki pochodziły z tej samej buteleczki, której zawartość nie różniła się niczym od pozostałych. Przyczynę zgonu wszystkich Hindusów stanowiła niedokładnie wysterylizowana przez asystenta Haffkine′a nakrętka.

W lipcu 1907 brytyjskie dziennik „The Times” opublikował list otwarcie krytykujący postępowanie przeciwko Waldemarowi Haffkine’owi, pod którym podpisało się wielu znanych naukowców m.in.: Ronald Ross (laureat nagrody Nobla, prowadzący badania nad malarią), R.F.C. Leith (założyciel i fundator Instytutu Patologii Uniwersytetu Birmingham)^[13], William R. Smith (przewodniczący rady w Royal Institute of Public Health) oraz Simon Flexner (dyrektor laboratoriów Instytutu Badań Medycznych Rockefellera w Nowym Yorku). Poparcie ze strony grona naukowców doprowadziło do uniewinnienia Haffkine’a, jednak nigdy nie udało mu się odzyskać dawnej posady. Pełnione przez naukowca obowiązki zostały powierzone innej osobie, dlatego Haffkine objął posadę w Kalkucie, gdzie pracował aż do przejścia na emeryturę w roku 1914. Na starość powrócił do Francji i zamieszkał na stałe w Lozannie. Nawet po wielu latach po odkryciu Haffkine’a oficjalne stanowisko władz Imperium Rosyjskiego odnosiło się z niechęcią do jego badań naukowych, ale w roku 1898, podczas kolejnej na terenie Cesarstwa Rosyjskiego epidemii cholery, stosowano szczepionkę o nazwie „лимфа Хавкина” („limfa Chawkina”). W 1925 laboratorium, w którym opracował szczepionkę przeciw dżumie nazwano na jego cześć Haffkine Institute. W 1960 w Izraelu w setną rocznicę urodzin naukowca stworzono park, który nazwano jego imieniem.

Niewątpliwy sukces szczepionki w walce z toczącą się epidemią, nie był jednak w stanie całkowicie zapobiec panice. Dlatego część urzędników państwowych nadal zalecała stare metody dbania o higienę. Jednym ze wskazań było mycie domostw w użyciem tlenku wapnia oraz wody. Inne zabraniały przyjmowania do szpitali osób, u których podejrzewano chorobę, zakazywano też podróży.

Byłą to ostatnia tak poważna epidemia cholery w Europie, następne zostały powstrzymane w wyniku poprawy warunków sanitarnych w większości europejskich metropolii.

I ta pandemia znalazła swoje odzwierciedlenie w kulturze. Amerykański pisarz Mark Twain, zapalony podróżnik, który odwiedził Hamburg podczas wybuchu cholery, opisał swoje przeżycia w krótkich artykułach z lat „1891–1892”.  Odnotowuje w mich brak informacji o epidemii w gazetach hamburskich, zwłaszcza tych, które odnosiłyby się do liczby zgonów. Krytykuje również sposób traktowania biednych, ponieważ wielu, jak mówi Twain, było „porywanych z domów do domów szkodników”, oraz wielu z nich… „umiera jako osoby nieznane i tak jest pochowanych”. Twain kończy lamentem nad brakiem świadomości odnośnie do zagrożenia cholerą na całym świecie, zwłaszcza w Ameryce.

W przeciwieństwie do gruźlicy, która w literaturze i sztuce była często idealizowana jako choroba mieszkańców demimondainy lub osób o artystycznym temperamencie, cholera jest chorobą, która prawie w całości dotyka niższe klasy żyjące w brudzie i ubóstwo. To oraz nieprzyjemny przebieg choroby – w tym biegunka z dużą ilością wody ryżowej, krwotok płynów z ust i gwałtowne skurcze mięśni, które utrzymują się nawet po śmierci – zniechęciły do idealizowania cholery, a nawet do jej faktycznego, rzeczowego przedstawienia w kulturze popularnej.  Powieść Giovanni Verga Mastro-don Gesualdo z 1889 roku przedstawia przebieg epidemii cholery na Sycylii, ale nie pokazuje cierpienia ofiar. W noweli Tomasza Mana „Śmierć w Wenecji”, Po raz pierwszy opublikowanej w 1912 roku, Mann przedstawił te chorobę jako symbol ostatecznej degradacji, jednak w przeciwieństwie do faktów, jak brutalnie zabija cholera, pisarz karze swojemu bohaterowi umrzeć spokojnie na plaży na leżaku. Filmowa wersja Luchino Viscontiego również ukrywa przed widzami frzeczywisty przebieg choroby.

Szósta pandemia cholery rozpoczęła się w Indiach i trwała od 1899-1923roku. Jak i w poprzednich falach i tym razem dostrzegamy związki między rozprzestrzenianiem się cholery i pielgrzymkami do Mekki, podczas których cholera do 1930 roku wybuchała aż 27 razy. W Europie Zachodniej fala tej epidemii, poza nielicznymi wyjątkami (np. w Neapolu w latach 1910-1911) była w swych skutkach znacznie mniej tragiczna. Wynikało to z dość już znacznego postępu w zakresie zdrowia publicznego, wprowadzenia kanalizacji, powszechnej świadomości higieny i szczepień. Po roku 1910 cała Francja była wolna od cholery. Znacznie bardziej dotknięte były obszary Rosji, Imperium Osmańskiego, Egiptu, Półwyspu Arabskiego, Persji, Indii i Filipin. W Filipinach  w latach 1902-1904 zmarło w wyniku cholery ok. 200 tys. osób. Szacuje się, że w wyniku tej epidemii w Rosji zmarło na cholerę od 1900 do 1925 roku ponad 500 000 ludzi. Było to zapewne wynikiem szalejącej wojny a później rewolucji.  Wcześniej, w 1913 roku do ataku cholery, w wyniku której zginęło 1600 osób, doszło w  armii rumuńskiej, podczas najazdu na Bułgarię podczas II wojny bałkańskiej. Wprawdzie liczba ofiar jest w tym wypadku znacznie mniejsza, ale wspominam i o tym przypadku, by wykazać związek epidemii z toczonymi wojnami.  Największe straty w wyniku pandemii poniosły Indie, gdzie w wyniku cholery przypuszczalnie doszło aż do 800 tysięcy zgonów.

Ostatnia epidemia cholery w Stanach Zjednoczonych miała miejsce w latach 1910–1911, kiedy parowiec Moltke przywiózł zarażonych ludzi do Nowego Jorku z Neapolu. Czujne służby zdrowia odizolowały zarażonych na wyspie Swinburne, zbudowanej w XIX wieku jako placówka kwarantanny. Jedenaście osób zmarło, w tym pracownik służby zdrowia w szpitalu na wyspie.

W czasie tej pandemii w 1905 roku w jednym z lazaretów nad Morzem Czerwonym wykryto przecinkowca, zbliżonego do pałeczki Kocha, którego nazwano od miejsca narodzin El Tor. Znany on był już bakteriologom od 1897 roku, ale przyjęto, że nie jest on chorobotwórczy. Od tego czasu stwierdzono jego obecność w wielu miejscach nad Oceanem Indyjskim, na Filipinach, w Bahrajnie, w Malakce, i okazało się, ze był on odpowiedzialny za ostatnią pandemię. Obecnie jego siedliskiem endemicznym są prawdopodobnie Filipiny.

Z medycznego punktu widzenia oba zarazki różnią się miedzy sobą. Vibrio El Tor jest mniej śmiercionośny niż Vibrio cholerae, mniejsza jest również zachorowalność z jego powodu, to znaczy więcej jest zdrowych nosicieli tego zarazka: organizm ich wytwarza przeciwciała uodparniające na oba przecinkowce. Statystyki odnoszące się do epidemii cholery w XIX wieku wykazują, że El Tor pojawił się później niż Vibrio cholerae i zaczyna go powoli wypierać.

Mimo dość znacznej wiedzy na temat przyczyn i sposobów rozprzestrzeniania się cholery, wciąż spotykamy się z przypadkami ksenofobii. W tym okresie, ponieważ imigranci i podróżnicy często przenosili cholerę z zakażonych miejsc, choroba została skojarzona z osobami z zewnątrz w każdym społeczeństwie. Włosi winili Żydów i Cyganów, Brytyjczycy, którzy byli w Indiach, oskarżali o „brudnych tubylców”, a Amerykanie uważali, że choroba pochodzi z Filipin.

W XX wieku cholera dała o sobie znać jeszcze wielokrotnie wśród pielgrzymów udających się do Mekki, w roku 1923 na Bałkanach, 1939 w Iranie, 1947 w Egipcie, a w roku 1970 u zachodnich wybrzeży Morza Śródziemnego i w całej Afryce; nieco później było kilka sporadycznych przypadków zachorowań wśród turystów francuskich wracających z Hiszpanii i Maroka.

Połowa XX wieku to również czas przełomu walki z chorobami o podłożu bakteryjnym. Wiązało się to z odkryciem antybiotyków. Powszechnie wiążemy je z nazwiskiem Aleksandra Fleminga, gwoli jednak prawdy historycznej trzeba wspomnieć o wcześniejszych badaniach i odkryciach. Pierwszy w historii ludzkości naturalny antybiotyk odkryto już w latach 1888-1889. Dokonał tego E. de Freudenreich, a Rudolf Emmerich[37] i Oscar Löw, którzy kontynuowali badania dali mu nazwę pyocyanase. Emmerich i Löw wyizolowali zarazki z zakażonych bandaży. Zarodkiem była bakteria zwana Bacillus pycyaneus (obecnie zwana Pseudomonas aeruginosa. Wykazali, że B. pycyaneus i ekstrakty z jego kultury były w stanie zniszczyć inne szczepy. Wśród niszczonych przez tę bakterię były bakterie związane z cholerą, durem brzusznym, błonicą i wąglikiem. Piocyjanina była jednak lekiem nazbyt toksycznym i miał on wiele niepożądanych skutków ubocznych, tak że lek ten został zarzucony.

W początkach XX wieku rozpoczęły się także poszukiwania w kierunku terapii z użyciem środków chemicznych. Jednym z pionierów terapii z użyciem związków chemicznych był Paul Ehrlich, niemiecki chemik i bakteriolog, który swoje poszukiwania substancji antybakteryjnych oparł na założeniu, że infekcja wywołana przez mikroorganizm może zostać zwalczona, jeśli zastosuje się lek, który specyficznie w niego uderzy. Prowadzone przez jego laboratorium  badania nad ponad sześćset związkami chemicznymi doprowadziły do odkrycia leku nazwanego salwarsanem, który okazał się szczególnie skuteczny w walce z kiłą i już w 1911 roku rozpoczęto jego stosowanie przeciwko tej chorobie. Niestety salwarsan był trudny w terapii (bardzo szybko tracił swoje właściwości w kontakcie z powietrzem, co utrudniało jego podawanie pacjentom), a także wykazywał groźne działania niepożądane, wywołując wysypki i uszkodzenia wątroby; nie był to ponadto lek uniwersalny.

Kolejnym krokiem były badania niemieckiej firmy chemicznej IG Farben, w której laboratoriach chemicy przeprowadzali badania nad różnorodnymi związkami, które potencjalnie mogły okazać się skuteczne w walce z bakteriami. W 1927 r. zatrudniony przez tę firmę Gerharda Domagk, wyizolował od chorego na sepsę pacjenta bardzo zjadliwy szczep bakterii paciorkowca, którym zakażał myszy laboratoryjne. Następnie chorym myszom podawał poszczególne związki chemiczne i obserwował, które zwierzęta przeżyły. Dzięki temu testowi udało mu się zidentyfikować sulfanilamid, czerwony barwnik z grupy sulfonamidów, który zaczął być produkowany pod nazwą prontosil. W 1936 r. zaczęły pojawiać się pojedyncze doniesienia w prasie naukowej o skuteczności prontosilu.

 Kolejnym krokiem było odkrycie penicyliny, której działanie w 1928 roku dostrzegł po raz pierwszy pracujący w swoim laboratorium w szpitalu św. Marii w Londynie Aleksander Fleming. Fleming przeglądając szalki, na których badacz hodował różnorodne szczepy bakterii zwrócił uwagę na płytkę, na której rosły szczepy chorobotwórczych paciorkowców. Dostrzegł, że wokół tej kolonii pojawiła się pleśń. Będąc mikrobiologiem z wieloletnim stażem doszedł do wniosku, że „coś” zabiło bakterie. Przy wsparciu mykologów pracujących w tym samym szpitalu Fleming zidentyfikował szczep pleśni, która zakaziła jego płytkę. Był to grzyb z rodzaju Penicillium. Fleming rozpoczął intensywne badania penicyliny i ustalił m.in., że może ona niszczyć paciorkowce, pneumokoki, meningokoki oraz bakterie wywołujące rzeżączkę i dyfterię. Wykazał też, że substancja ta jest nietoksyczna dla zwierząt. Swoje obserwacje spisał i opublikował w formie rozprawy naukowej jeszcze w tym samym roku.

Od odkrycia Fleminga do wykorzystania penicyliny jako powszechnego leku na choroby bakteryjne minęło jednak jeszcze wiele lat. Antybiotyk ten stał się powszechnie dostępny dopiero w 1942 roku. Opisująca penicylinę publikacja Fleminga, która ukazała się w niszowym czasopiśmie, nie wzbudziła powszechnego zainteresowania tematem, a sam autor nie miał daru do publicznych wystąpień i nie promował swojego odkrycia. Dalsze badania utrudniał też konflikt odkrywcy z jego przełożonym, który nie wspierał Fleminga i nie wierzył w potencjał penicyliny. Nagromadzone przeciwności spowodowały, że Fleming zaniechał dalszej pracy nad antybakteryjnym działaniem tej substancji.

Dalsze odkrycia w tej dziedzinie przyśpieszyły wydarzenia II wojny światowej. W obliczy nadchodzącego zagrożenia młody Żyd Ernst Chain zdecydował się opuścić Europę kontynentalną i przenieść do Wielkiej Brytanii, gdzie został zatrudniony jako biochemik w grupie Howarda Floreya na Uniwersytecie Oksfordzkim. ­Chain, szukając pomysłu na nowy projekt badawczy, przekopywał starą literaturę i natknął się na publikację Fleminga z 1928 r. Zainteresowany tematem zaczął pracować z pleśnią i wyizolował z niej czystą penicylinę, a następnie przetestował na myszach. W roku 1941 w wyniku procesu mutagenizacji zwiększono ponad tysiąckrotnie stężenie penicyliny w roztworze hodowli pleśni Penicyllinum notatum. Wyniki badań były spektakularne, w związku z czym w 1941 r. przełożony Chaina, doktor Howard Florey, postanowił sprawdzić, czy lek jest równie skuteczny w przypadku ludzi. Potrzebny był pacjent, który pełniłby rolę królika doświadczalnego. Wybór padł na mężczyznę, który zadrapał się kolcem róży. Ten błahy incydent zakończył się groźną infekcją bakteryjną, która rozprzestrzeniła się w organizmie pacjenta. Jego stan był terminalny, więc dr Florey stwierdził, że nawet jeśli penicylina nie pomoże, to i tak już na pewno nie zaszkodzi. Po podaniu leku stan pacjenta uległ znaczącej poprawie, gorączka spadła, wrócił apetyt. Pełni nadziei badacze podawali kolejne dawki, jednak w pewnym momencie lek się skończył. Naukowcy jednorazowo byli w stanie wyprodukować tylko małe jego ilości. W wyniku przerwanej terapii stan pacjenta znów się pogorszył i w końcu zmarł. Dr Florey wstrząśnięty takim zakończeniem pierwszej próby klinicznej penicyliny stwierdził, iż trzeba zrobić wszystko, co konieczne, aby lek ten był dostępny w odpowiednich ilościach dla wszystkich potrzebujących. Dzięki wysiłkom Dr Florey ustalono strukturę chemiczną penicyliny i zaczęto syntetyzować ją chemicznie. Kluczowe okazało się również zainteresowanie dużych firm farmaceutycznych, które chcąc dostarczyć lek żołnierzom sił alianckich, rozpoczęły produkcję na dużą skalę. Po zakończeniu wojny penicylina weszła na rynek i stała się powszechnie dostępna, a Fleming, Florey i Chain za wspólną pracę nad tym przełomowym związkiem zostali uhonorowani w 1945 r. Nagrodą Nobla.

Po długiej przerwie kolejna siódma pandemia cholery rozpoczęła się w 1961 roku. Pandemia ustąpiła w latach 70., ale trwa na mniejszą skalę, z epidemiami w krajach rozwijających się aż do dnia dzisiejszego. Epidemie te związane są z nowym szczepem cholery, El Tor, który rozprzestrzenił się w Azji (Bangladesz w 1963, Indie w 1964), a następnie trafił na Bliski Wschód, do Afryki i Europy ( z Afryki Północnej rozprzestrzenił się do Włoch). Przebieg tej pandemii był z powodu mniejszej zjadliwości EL Tor znacznie łagodniejszy. Przy tym w związku z kontrolą międzynarodowych szlaków komunikacyjnych, znacznym postępem w zakresie instalacji sanitarnych i higieny, oraz znajomości szczepionek, antybiotyków oraz terapii objawowej jej skutki nie były aż tak przerażające jak w przypadku poprzednich.

Z drugiej strony El Tor mógł przetrwać bezobjawowo w organizmie chorego ponad tydzień;  dłużej niż wcześniejszy szczep przecinkowca cholery. Ta cecha pozwala nosicielom zarażać większą populację ludzi. W skrajnych przypadkach niektóre osoby mogą zostać nosicielami długoterminowymi.

Podczas gdy zachorowalność na cholerę w krajach rozwiniętych znacznie spadła pod koniec lat 90. XX wieku, choroba nadal występowała w Afryce i Ameryce Południowej. W 1995 roku z około 209 000 wszystkich przypadków cholery na całym świecie, około 72 000 zachorowań wystąpiło w Afryce i 86 000 w Ameryce Południowej i Północnej.  W 1998 roku z około 293 000 przypadków zachorowań na całym świecie było około 212 000 przypadków w Afryce, ale tylko 57 000 w obu Amerykach. Na początku XXI wieku wiele krajów w Afryce, takich jak Mozambik, Demokratyczna Republika Konga i Tanzania doświadczyły epidemii, które często obejmowały ponad 20 000 przypadków i kilkaset zgonów. W tym czasie dysproporcje w zachorowalności na cholerę w Afryce w porównaniu z innymi częściami świata nadal rosły. Utrzymywanie się choroby przypisywano złej jakości wody, złej higienie i złym warunkom sanitarnym – czynnikom wynikającym z braku zorganizowanych programów sanitarnych – oraz braku dostępu do opieki zdrowotnej w wielu regionach Afryki.

Według danych przekazanych oficjalnie do WHO, w 2001 roku na świecie zanotowano 184 311 przypadków cholery, a z jej powodu zmarło 2728 osób. WHO ocenia jednak, że zgłaszanych jest jedynie 5–10% przypadków tej choroby. Około 1,4 miliarda ludzi mieszka w krajach, w których stwierdzono występowanie cholery w ciągu trzech spośród pięciu ostatnich lat. W krajach tych zapada rocznie na cholerę około 2,8 miliona a umiera na tę chorobę około 90 tysięcy ludzi.

***

Historia zmagań człowieka z cholerą trwa już nieco ponad dwieście lat. Od 1816 roku cholera dziesiątkowała mieszkańców Azji, Europy Afryki i obu Ameryk. Łącznej liczby jej ofiar z powodu braku dokładnych badań dla danych regionów i okresów nie sposób oszacować nawet w przybliżeniu. Szacuje się, że liczba zgonów w Indiach w latach 1817–1860 podczas pierwszych trzech pandemii XIX wieku przekroczyła 15 milionów ludzi. Kolejne 23 miliony zmarło między 1865 a 1917 rokiem podczas trzech następnych pandemii. Zgony z powodu cholery w Imperium Rosyjskim w podobnym okresie przekroczyły 2 miliony. To tylko próba podsumowania statystyk, bardzo niedoskonałych i hipotetycznych, przytaczam te liczby, by ukazać jak wielkie spustoszenia przynosiła cholera w tym czasie. Powinniśmy przy tym mieć świadomość, że ówczesna populacja ludzka liczyła od niespełna miliarda w  XIX wieku, do półtora miliarda w drugiej dekadzie XX wieku.

W czasie dwustu lat ludzie rozpoznali istotę cholery, jej źródła, sposoby i drogi jej rozprzestrzeniania się, metody jej przeciwdziałaniu, a nawet poznali to, w jaki sposób doszło do powstania bakterii, które ją wywołują. Zanim jednak doszli do tej wiedzy popełniali wiele błędów, pomyłek. Często ważne odkrycia długo pozostawały niezauważone, ich odkrywcy bywali wręcz ośmieszani.

Dziś wielu uważa, że przynajmniej odnośnie do cholery walkę tę wygraliśmy, że zbliża się ona ku końcowi. Tak jednak nie jest. Wskazuje na to choćby pojawienie się nowego szczepu, EL Tor (nie możemy wykluczyć, ze pojawią się i następne), dowodzi tego również to, że bakterie stosunkowo szybko uodporniają się na działanie antybiotyków. Oczywiście w walce tej nie wykorzystaliśmy jeszcze wszystkich możliwości. Wciąż trwają poszukiwania nowych antybiotyków, nie zbadaliśmy jeszcze w pełni (być może niesłusznie wstrzymanych) możliwości wykorzystania w tej walce bakteriofagów.  Odkrytych  niezależnie przez angielskiego bakteriologa Fredericka Tworta w 1915 roku i kanadyjskiego mikrobiologa urodzonego we Francji Félixa d`Hérelle`a w roku 1917, co przyniosło nadzieję na uratowanie wielu chorych z ciężkimi infekcjami bakteryjnymi, dla których nie było ratunku w erze przedantybiotykowej.

                                           Piotr Kotlarz

Przypisy:

[1] Istnieje wiele przykładów epidemii sprzed 1817 r. podejrzewanych o cholerę.  W VI wieku p.n.e. objawy podobne do cholery zostały opisane w tekście indyjskim.  W XVI wieku Holendrzy zgłosili wybuch ostrej biegunki w Indiach Wschodnich.  Podobny wybuch odnotowano w 1669 r. W Chinach.  Nie ma jednak dowodów na istnienie „prawdziwej azjatyckiej cholery” sprzed 1781 r., W którym wystąpiła pierwsza dobrze udokumentowana epidemia.

[2] Rozwój zorganizowanego i spójnego systemu humorystycznego przypisuje się w dużej mierze starożytnemu greckiemu lekarzowi Hipokratesowi, który żył między 460 pne a 370 p.n.e. i została spisana przez Polibosa w De natura hominis (w Corpus Hippocraticum). Sama idea mogła pochodzić ze starożytnej Mezopotamii, a nawet Egiptu, a wielu uczonych przypisuje egipskiemu lekarzowi Imhotepowi. Hipokrates przyjął bezdotykowe podejście do medycyny, wierząc, że składniki ciała lub humory mogą się zrównoważyć, jeśli pozwolimy, by natura podążyła swoją drogą. Żółta żółć, zwana także ichorą, reprezentuje gorący i suchy składnik ludzkiego ciała i powszechnie uważa się, że zawiera w sobie element ognia. Żółta żółć związana była z cholerycznym lub gniewnym temperamentem. Uważano, że niezdrowa ilość żółci w organizmie powoduje choroby, które prowokowały osoby dotknięte zachowaniem w taki sposób. Żółta żółć była związana z sezonem letnim, i uważano, że zbyt duże narażenie na letni klimat powoduje nierównowagę humorów, powodując chorobę choleryczną. Postępy w medycynie ujawniły, że żółć jest wytwarzana przez wątrobę i wykorzystywana do trawienia u kręgowców.

[3] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 29-31.

[4] Vibrio cholerae posiada niezwykłą, jak na bakterię, cechę: dwa chromosomy. Do czynników chorobotwórczych przecinkowca cholery należą: adhezyny, w formie fimbrii, które umożliwiają adhezję na śluzówce jelit; mucynazę – enzym rozkładający mucyny, jeden z ważniejszych składników ochronnego śluzu jelit; enterotoksynę ciepłochwiejną LT (zwaną również toksyną cholery) – rodzaj egzotoksyny, która zwiększa poziom cAMP wewnątrz komórki, co prowadzi do zaburzenia działania pompy sodowo-chlorkowej; efektem tego jest zwiększone wydalanie wody i jonów chlorkowych oraz zmniejszone wchłanianie jonów sodowych; toksyna cholery jest główną przyczyną obfitej biegunki, która towarzyszy tej chorobie.

[5] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 34-35.

[6] Por.: Matcinkowski Tadeusz, Upusty krwi stosowane w 1931 roku w przypadku cholery, Goleniów 1998, s. 3-4.

[7] Miazmatyczna teoria chorób – historyczny model patogenezy zapoczątkowany w średniowieczu i popularny przez stulecia wśród uczonych aż do XIX wieku, upatrujący przyczyny chorób epidemicznych w szkodliwym i zanieczyszczonym powietrzu, brudzie i odrażających zapachach. Według tej koncepcji zakażenia były wywoływane przez miazmaty, czyli wyziewy gnilnego powietrza pochodzące z wnętrzności ziemi i wdzierające się do ciała (tzw. morowe powietrze), związane z miejscami, w których występowało szczególnie wysokie narażenie na chorobę. Uważano, że miazmaty są powodem takich chorób jak: dżuma, cholera, malaria i czarna ospa, które przeistaczały się w pandemie, nękające ludzkość jeszcze w XIX wieku.

[8] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 212-213.

[9] Tamże s. 91-93.

[10] Epidemia cholery nawiedziła Warszawę podczas wojny polsko-rosyjskiej 1830–31 od 16 maja do 20 sierpnia 1831; 4734 osób zachorowało, a 2524 zmarło.

[11] Oczywiście, nawet jeśli prace irygacyjne miały jakiś związek z chorobą, to nie same prace irygacyjne były jej przyczyną, lecz brak wiedzy o istocie choroby; skupienie znacznych mas ludzkich na pewnych obszarach (w związku z pracami irygacyjnymi) i brak higieny.

[12] Traktat dr Stevensa na temat cholery nosił tytuł „Obserwacje dotyczące zdrowych i chorych właściwości krwi” [William Stevens].

[13] William Brooke O’Shaughnessy (1809 -1889) studiował toksykologię sądową i chemię w Szkocji, a w 1829 roku tytuł doktora medycyny na University of Edinburgh Medical School. W 1831 roku O’Shaughnessy przeanalizował mocz i krew pacjentów chorych na cholerę i doszedł do wniosku, że w krwi w przypadku choroby dochodzi do niedoboru wody, soli i „wolnych zasad” i zasugerował, że wstrzykiwanie soli może pomóc w powstrzymaniu rozwoju cholery.

[14] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 206-208.

[15]    Początek drugiej (w Polsce) pandemii europejskiej należy odnieść do roku 1844. Pandemia ta dostała się do nas drogą zupełnie inną jak pierwsza. Z wiosną r. 1847 z ja ­ wiła się na brzegach morza Czarnego. Ku końcowi roku zbliżyła się wprawdzie ku  nam przez Rosję i były nawet w tym roku przypadki cholery we wschodnich powiatach Królestwa, do rozwoju jednak epidemii w Warszawie w roku tym nie przyszło. Jednocześnie z inwazją do Rosji cholera w r. 1847 przeniosła się z Persji do Turcji. Stąd w r. 1848 przeszła przez Wołoszczyznę do Galicji. Z Galicji dopiero ku końcowi lata 1848 dostała się do Warszawy. Pierwsze przypadki były pomiędzy przewoźnikami i flisakami.  [Por.: D-rzy, Dzierzanowski, O. Hewelle, W. Jaworski, Cholera, jej dawniejsze epidemie u nas. Przyczyny, objawy, zapobieganie, Warszawa 1982, s. 4.[ Kolejna fala epidemii w Europie pojawiła się w latach 1848-1855.

[16] Pierwsza wojna opiumowa znana także jako I wojna chińsko-brytyjska (1839-1842) została rozegrana między Wielką Brytanią a chińską dynastią Qing.

[17] John Snow (ur. 15 marca 1813 w Yorku, zm. 16 czerwca 1858 w Londynie) – brytyjski lekarz i pionier stosowania znieczulenia oraz zasad higieny w medycynie. Zmarł w 1858, w wieku 45 lat  wskutek udaru mózgu. Pracował wówczas nad tekstem pracy On Chloroform and other Anesthetics.

[18] Był to jeden z pierwszych przypadków wykorzystania do walki z chorobą badań statystycznych.

[19] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 211-212. Pewną inspiracja do poszukiwań dla Snowa mogły być jego badania w innej dziedzinie. Przez wiele lat szukając idealnego środka zakaźnego doprowadzał się do nieprzytomności za pomocą różnych gazów – między innymi eteru, chloroformu i benzenu. Będąc ekspertem w dziedzinie gazów wiedział, że gdyby pacjenci zarażali się cholerą przez wdychanie wyziewów, choroba musiałaby mieć wpływ na układ oddechowy, w tym płuca, tymczasem choroba ta atakowała układ trawienny. Zdaniem Snowa mogło to oznaczać tylko to, że chorzy coś połykali.

[20] Wang Shixiong (王士雄1808-1868), nazwa grzecznościowa Mengying (孟英) i nazwisko artystyczne Banchi Shanren (半痴山人), Suixi Jushi (随息居士) i Shuixiang Sanren (睡乡散人), był lekarzem tradycyjnych medycyny chińskiej (TCM) w dynastii Qing. Wang napisał, sklasyfikował i zredagował ponad 30 rodzajów podręczników medycznych, w tym Sui Xi Ju Chong Ding Huo Luan Lun (《随息居O zmianie harmonogramu cholery ” Rewizja dyskusji o nagłym zamieszaniu) , ciepło osnowy i wątku ciepłej choroby oraz nagranie medycyny Gui Yan .

Wangowi udało się uratować ponad 800 recept tradycyjnej medycyny chińskiej.

[21] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 214-218.

[22] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 220-221.

[23] Filippo Pacini (ur. 25 maja 1812 w Pistoia, zm. 9 lipca 1883 we Florencji) – włoski lekarz, anatom. Pośmiertnie uznano jego pierwszeństwo w odkryciu przecinkowców cholery w 1854 roku, trzydzieści lat przed odkryciem ich przez Roberta Kocha. Urodził się w Pisoia w Toskanii, otrzymał wykształcenie z nadzieją że zostanie biskupem. W 1830 roku otrzymał jednak stypendium umożliwiające mu studia w szkole medycznej w rodzinnym mieście. W 1831 podczas zajęć z anatomii odkrył małe ciałka o nieznanej funkcji, zbadane przez niego wnikliwie dwa lata później. Pacini przedstawił swoje odkrycie na spotkaniu Società medico-fisica w 1835, ale opublikował dopiero w 1840 („Nuovi organi scoperti nel corpo umano”). Struktury te znane są dziś jako ciałka Paciniego. Od 1840 do 1843 asystent Paolo Saviego. Następnie pracował w Instytucie Anatomicznym. Od 1849 na katedrze anatomii Istituto di Studi Superiori we Florencji.

[24] Z Aleksandrii przeniesioną została do Ankony i Marsylii oraz do Konstantynopola (28/VI). Stąd w końcu lipca dostała się na Podole i do Odessy, 11 go sierpnia była już na Wołyniu. W Królestwie Polskim zmarło w tym rok u według Rossbacha 18 000 (?) osób. Na Wołyniu w tym roku przezimowała i z wiosną r. 1866 zaczęła się stąd rozszerzać na sąsiednie gubernie. W roku 1865 z Turcji dostała się także do Austrii i Prus. W Poznańskiem w roku 1866 zmarło po 13,82 na 1000 mieszkańców (Arcliangielski). W Królestwie od pocz. epidemii 21/VII do końca 11/XII zachorowało w tym roku 39789, zm. 16733 ’). (T . L .). W Warszawie w roku 1866 cholera zaczęła się 29/VJI, trwała do 3 /X l.

[D-rzy, Dzierzanowski, O. Hewelle, W. Jaworski, Cholera, jej dawniejsze epidemie u nas. Przyczyny, objawy, zapobieganie, Warszawa 1982, s. 8.]

[25] Max Joseph von Pettenkofer (ur. 3 grudnia 1818 w Lichtenheim, zm. 9 lutego 1901 w Monachium) – niemiecki chemik i higienista. twórca podstaw nowoczesnej higieny.

[26] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 220-221.

[27] Trwały mit miejski mówi, że w 1885 roku w Chicago z powodu cholery i tyfusu zmarło 90 000 osób , ale ta historia nie ma podstaw. W 1885 r. Ulewna ulewa zrzuciła rzekę Chicago i towarzyszące jej zanieczyszczenia do jeziora Michigan na tyle daleko, że wodociągi miasta zostały zanieczyszczone. Ale ponieważ w mieście nie było cholery, nie było zgonów związanych z cholerą. W wyniku zanieczyszczenia miasto wprowadziło zmiany mające na celu poprawę oczyszczania ścieków i uniknięcie podobnych zdarzeń.

[28] Dane podawane w różnych publikacjach są rozbieżne. Spotkałem zapis, że w latach 1893–1894 cholera pochłonęła 200 000 istnień ludzkich w Rosji; i 90 000 w Japonii w latach 1887 – 1889.

[29] Podawane dane liczbowe nie są dokładne, w różnych opracowaniach znajdujemy odmienne liczby.

[30] Budynek ten został zburzony w 1996 roku, aby zrobić miejsce pod budowę Domus Sanctae Marthae.

[31] Max von Pettenkofer sugerował, że do wybuchu epidemii cholery konieczne są trzy czynniki, które nazwał X, Y i Z. Jednym z trzech czynników, X, był specyficzny patogen, który zwykle znajdował się w glebie. Y reprezentował lokalne i sezonowe warunki wstępne, które pozwoliły patogenowi przekształcić się w zakaźną miazmę. Z oznaczało wówczas indywidualną podatność na chorobę.  Porównując to z odkryciem Roberta Kocha, który odkrył bakterię cholery w 1884, Pettenkofer twierdził, że ten zarazek (bakteria cholery) w jego teorii to właśnie X. W teorii Pettenkofera szczególną rolę odgrywał skład gleby i jej interakcja z wodami gruntowymi, które to zależności określano „zarażaniem warunkowym” lub „lokalizmem”. Pettenkofer był przekonany, że ​​zarazek cholery musi ulec przemianie lub „fermentować” w tych sprzyjających okolicznościach, zanim stanie się zaraźliwy i wywoła epidemię. Odizolowany od tych okoliczności zarazek cholery nie mógł, jego zdaniem, wywoływać choroby.

[32] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 223-224.

[33] Na taką decyzję Pattenkofera wpłynęła zapewne również jego tragedia osobista: zginęła jego żona i drugi syn. .

[34] Ze względu na brak rur kanalizacyjnych i wody pitnej Monachium do XIX wieku było jednym z najbrudniejszych miast w Niemczech. Odpady i fekalia lądowały w dołach toalet lub na ulicy. W Monachium, owianym powszechną złą sławą ognisku zarazy, epidemia w latach 1854/1855 była gorsza niż w latach 1836/1837, a w latach 1873/1874 gwałtownie uderzyła raz jeszcze. Pettenkofer zaproponował wykopanie tunelu pod całym miastem. Ścieki miały zostać odprowadzone z miasta, miała też powstać centralna sieć zaopatrzenia miasta w wodę pitną.

[35] Por.: Sonia Shah, Epidemia. Od dżumy przez AIFDS i ebolę po Covid 19, przełożyła Małgorzata Rost…., s. 225.

[36] Waldemar Mordechai Wolff Haffkine jest również twórcą szczepionki przeciwko dżumie dymieniczej.

[37] Dr Rudolph (Rudolf) Emmerich (29 września 1856 – 15 listopada 1914) był niemieckim bakteriologiem znanym ze swoich postępów w walce z cholerą i współodkrywcą pierwszego antybiotyku  z Oscarem Löwem w latach  90. XIX wieku.   Emmerich był profesorem Higieny i Bakteriologii na Uniwersytecie Monachijskim.

 

Obraz wyróżniający: Obraz Pawła Fedotowa przedstawia śmierć na cholerę w połowie XIX wieku. Z Wikimedia Commons, wolnego repozytorium multimediów.