Kompetencje kulturowe w kontekście napięć etnicznych / Eliezer Beeri, Maurit Beeri & Tal Cohena 

W krajach zachodnich „kompetencje kulturowe” rozwinęły się jako wartość zawodowa w szerszym kontekście „wielokulturowości” jako wartości społecznej, być może dlatego, że obie koncepcje charakteryzują etos szacunku i tolerancji dla „innych”. Jednak na Bliskim Wschodzie konflikty etniczne między rywalizującymi ze sobą kulturami są częścią codziennego życia. W sytuacjach konfliktów etnicznych społeczeństwa mają tendencję do skupiania się na ochronie swoich kultur przed „innymi”, zamiast na przyjmowaniu wielokulturowości w domenie publicznej. Dlatego tym bardziej zaskakujące jest to, że szpital w Jerozolimie, mieście leżącym w samym sercu konfliktów geopolitycznych w regionie, z powodzeniem zapoczątkował wprowadzenie kompetencji kulturowych jako wartości do izraelskiego systemu opieki zdrowotnej.

Zmotywowany chęcią poprawy doświadczeń pacjentów w naszym szpitalu i lepszego przestrzegania przez pacjentów planów leczenia, ALYN przyjął „poprawę kompetencji kulturowych” jako priorytet instytucjonalny w 2007 roku. ALYN po raz pierwszy dowiedział się o tej koncepcji od Centrum Międzykulturowego w Jerozolimie, które towarzyszyło szpitalowi w opracowaniu programu ustrukturyzowanych kroków i celów, których celem jest edukowanie personelu szpitala w zakresie kompetencji kulturowych oraz reorganizacja struktury administracyjnej szpitala i funkcjonowania w tym obszarze. Postanowiliśmy początkowo skupić się na kwestiach kulturowych związanych z populacjami muzułmańskich Arabów i żydowskich ultraortodoksów, ponieważ były to odrębne podgrupy kulturowe najczęściej spotykane w ALYN.

Pierwsze kroki koncentrowały się na poprawie kompetencji kulturowych szpitala na poziomie klinicznym. W szpitalu zorganizowano całodniową, międzynarodową konferencję na temat „Kompetencji kulturowych w opiece zdrowotnej”, aby podnieść świadomość problemu i zademonstrować zaangażowanie ALYN w realizację tego nowego celu instytucjonalnego. Bezpośrednio po tym przeprowadzono kwestionariusz mający na celu zmapowanie postaw i świadomości obecnego personelu wobec kwestii kulturowych w codziennym funkcjonowaniu szpitala. Ankieta stosowana w całym szpitalu miała dodatkowy, niezadeklarowany cel: podniesienie świadomości personelu w zakresie koncepcji „kompetencji kulturowych” oraz związanych z nią pojęć i słownictwa, a także rozpoczęcie procesu introspekcji na ten temat. Po wypełnieniu kwestionariusza nastąpiła seria seminariów edukacyjnych dla każdego wydziału, który obejmował profesjonalnego aktora odgrywającego role międzykulturowe, zwykle napotykane przez profesjonalne zespoły szpitala w ich codziennej pracy. Symulacje te pogłębiły wgląd w problemy i umożliwiły zespołom opracowanie międzykulturowych strategii rozwiązywania problemów.

Wraz ze zmianami na poziomie klinicznym wdrożono kroki na poziomie menedżerskim, tak aby ewolucja kultury organizacyjnej ALYN przebiegała jednocześnie „oddolnie” i „odgórnie”. Zmiany menedżerskie obejmowały:

1. Utworzono stanowisko kadry kierowniczej wyższego szczebla „Koordynatora Kompetencji Kulturowych”, odpowiedzialnego za programy doskonalenia zawodowego w zakresie kompetencji kulturowych oraz za rozwiązywanie problemów kulturowych w szpitalu. Było to stanowisko w niepełnym wymiarze godzin, stanowiące około 20% godzin pracy tej osoby.
2. Równolegle z istniejącą synagogą przeznaczono pomieszczenie na muzułmańską modlitwę. Była to pierwsza wyznaczona muzułmańska sala modlitewna w izraelskim szpitalu obsługująca mieszaną populację żydowsko-muzułmańską.
3. Szesnastu członków personelu przeszło szkolenie w zakresie tłumaczeń medycznych między hebrajskim a arabskim, amharskim, rosyjskim lub hiszpańskim.
4. Używanie języka arabskiego zostało zrównane z językiem hebrajskim we wszystkich działaniach szpitala. Pociągało to za sobą:
   1. A. Ponowne wydanie wszystkich oznakowań zarówno w języku hebrajskim, jak i arabskim (oraz w stosownych przypadkach również w języku angielskim i rosyjskim). Obejmowało to znaki kierunkowe, tytuły sal, plakietki z nazwiskami pracowników, ogłoszenia publiczne i deklarację wizji szpitala.
   2. B. Tłumaczenie wszystkich dokumentów szpitalnych przeznaczonych do użytku pacjentów z języka hebrajskiego na arabski oraz drukowanie ich w jednym lub obu językach, w zależności od tego, czy były przeznaczone do użytku przez konkretnego pacjenta, czy do użytku ogólnego. Dokumenty te obejmowały formularze zgód, harmonogramy dnia, rachunki, wyjaśnienia itp.
   3. C. Tłumaczenie strony internetowej szpitala, która wcześniej posiadała wersje w języku hebrajskim i angielskim, na język arabski.
5.  Proces naboru do orientacji nowych pracowników przed rozpoczęciem pracy w ALYN został rozszerzony o obowiązkowe, jednodniowe seminarium szkoleniowe z kompetencji kulturowych.

Przejście do instytucji bardziej kompetentnej kulturowo nie było wydarzeniem binarnym. Po wdrożeniu wyżej wymienionych zmian stwierdziliśmy, że potrzeba nowych, kompetentnych kulturowo rozwiązań nigdy się nie skończyła. Nasza zwiększona świadomość kulturowa doprowadziła do odkrycia nowych zagadnień, które zawsze istniały w naszej codziennej pracy, ale wcześniej były niezauważane lub ignorowane. Teraz, gdy znalazły się w centrum uwagi, wymagały rozwiązań.

W szczególności stałym wyzwaniem okazała się „świadomość kalendarza”. Odkryliśmy na przykład, że przebywanie w szpitalu podczas żydowskiego szabatu było szczególnie trudne dla ortodoksyjnych pacjentów żydowskich i ich rodzin. W związku z tym co tydzień szpital udostępniał tej populacji „zestawy szabatowe” zawierające świece, sok winogronowy i inne przedmioty rytualne, a także wprowadzano udogodnienia umożliwiające rodzinom przygotowywanie posiłków szabatowych i unikanie profanacji szabatu w szpitalu. Podobnie w przypadku arabskiej populacji muzułmańskiej harmonogramy leczenia zostały dostosowane w celu uwzględnienia okresów postu w miesiącu Ramadan. Powstały również festiwalowe „arkusze informacyjne” wyjaśniające zwyczaje i tradycje, które rozdawano personelowi szpitala przed najważniejszymi świętami wszystkich wyznań.

Uznaliśmy, że przywódcy duchowi i kulturowi spoza szpitala są nieocenionymi doradcami w trudnych kwestiach międzykulturowych. Doradca rabiniczny pomógł nam proaktywnie identyfikować problemy, które mogą być problematyczne dla religijnych rodzin żydowskich, pomagał na bieżąco opracowywać rozwiązania i zapewniał rabiniczne wskazówki dla pacjentów w kwestiach medycznych „Halachy” (żydowskiego prawa religijnego). Dowiedzieliśmy się również, że kontekst kulturowy pacjenta obejmuje coś więcej niż tylko religię; rozumienie przez pacjenta natury i znaczenia „choroby i niepełnosprawności” oraz oczekiwania co do formy i wyniku „leczenia” są również elementami jego kulturowego tła. Jeśli personel szpitala podejdzie do tych aspektów opieki nad pacjentem w sposób niezgodny z założeniami kulturowymi pacjenta, może dojść do nieporozumień,

Kiedy rozpoczynaliśmy program, spodziewaliśmy się, że poprawa kompetencji kulturowych przyniesie dwie konkretne korzyści: lepsze doświadczenia pacjenta w szpitalu i lepsze przestrzeganie przez pacjenta planów leczenia. W miarę rozwoju programu pojawiły się jednak dodatkowe, nieoczekiwane korzyści zarówno na poziomie taktycznym, jak i strategicznym funkcjonowania szpitala. Na przykład, próbując poradzić sobie z problematycznymi zachowaniami rodziców lub pacjentów, personel szpitala stwierdził, że czynniki kulturowe często odgrywają pewną rolę; podniesione kompetencje kulturowe umożliwiły personelowi jaśniejsze zrozumienie tych sytuacji i skuteczniejsze zarządzanie nimi na poziomie taktycznym. Podobnie na poziomie planowania strategicznego uznaliśmy, że uwzględnienie kwestii kompetencji kulturowych jest niezbędne przy planowaniu nowych inicjatyw i opracowywaniu planów rocznych,

Odkryliśmy również, że posiadanie środowiska, które potwierdza różne potrzeby kulturowe, jest doceniane nie tylko przez pacjentów, ale także przez członków personelu. Byliśmy zaskoczeni, na przykład, liczbą muzułmańskich członków personelu, którzy zaczęli regularnie korzystać z nowej sali modlitewnej, i byliśmy zszokowani, że tak powszechna i podstawowa potrzeba pozostała niezauważona przez administrację szpitala i nieproszona przez muzułmański personel przez wiele lat lata. Podobnie udział personelu w tradycyjnych ceremoniach szpitalnych, takich jak coroczny toast Rosz ha-Szana, znacznie się poprawił, gdy administracja szpitala zdała sobie sprawę, że obecność alkoholu podczas ceremonii (lub nawet soku winogronowego) na tych wydarzeniach od lat utrudniała obecność muzułmańskich pracowników. Doszło do zastąpienia alkoholu owocami lub ciastkami, jako wyraz szacunku kulturowego,

Nie wszystko szło gładko. Niektóre inicjatywy w zakresie kompetencji kulturowych spotkały się z oporem personelu. Zasady dotyczące ubioru zaprojektowane w celu poszanowania bardziej rygorystycznych standardów skromności tradycyjnych muzułmańskich i ultraortodoksyjnych pacjentów żydowskich zraziły terapeutów z bardziej świeckich środowisk kulturowych, którzy postrzegali te zasady jako narzucone kulturowo. Członkowie personelu, w tym niektórzy kierownicy wyższego szczebla, musieli na nowo nauczyć się starych, zakorzenionych kulturowo, ale niewrażliwych kulturowo sposobów zwracania się do ludzi. Ci, którzy nie byli w stanie przyswoić sobie nowego podejścia instytucjonalnego, nie mogli kontynuować pracy w ALYN.

Być może jednak największą trudnością napotkaną podczas optymalizacji kompetencji kulturowych naszych usług dla pacjentów były kwestie budżetowe — w szczególności wysokie koszty dodania nowych stanowisk personelu (zwłaszcza dedykowanych tłumaczy medycznych) do i tak już przeciążonego budżetu. Firma ALYN poradziła sobie z tym czynnikiem ograniczającym, szkoląc obecnych pracowników w sztuce tłumaczeń medycznych, zamiast tworzyć nowe stanowiska.

Odkryliśmy również, że poprawa kompetencji kulturowych niekoniecznie eliminuje tarcia międzykulturowe. Ze swej natury program podnoszenia kompetencji kulturowych koncentruje się na niedominujących subkulturach. Może to wywołać sprzeciw członków bardziej dominującej kultury, zwłaszcza na Bliskim Wschodzie, gdzie publiczne wyrażanie kultury narodowej jest często grą o sumie zerowej, w której rywalizujące kultury rywalizują o kontrolę nad domeną publiczną. Na przykład, chociaż świece chanukowe były zapalane w widocznym miejscu w szpitalu podczas każdej świątecznej nocy, niektóre rodziny żydowskie sprzeciwiały się obecności choinki w szpitalu w tym samym czasie, postrzegając to jako zagrożenie kulturowe.

Jeszcze bardziej problematyczne były skoki napięć międzykulturowych, które miały miejsce w czasach regionalnych konfliktów geopolitycznych. Podczas starcia zbrojnego między Izraelem a Strefą Gazy w 2014 r. istniało ryzyko eksplozji międzykulturowych między rodzinami oglądającymi izraelskie i arabskie źródła wiadomości w telewizji, które zawierały bardzo rozbieżne opisy starć między Izraelem a Palestyńczykami. To ostatecznie spowodowało konieczność usunięcia wszystkich kanałów informacyjnych – arabskiego, angielskiego, hebrajskiego i rosyjskiego – z menu szpitalnej telewizji. Od tego czasu nie zostały przywrócone.

Napięcia polityczne były również okresowo zaostrzane między członkami personelu, nawet długoletnimi współpracownikami w odnoszących sukcesy zespołach wielokulturowych. Etyka instytucjonalna ceniąca kompetencje kulturowe stworzyła wśród pracowników oczekiwanie, że oni również będą traktowani z kulturową wrażliwością. W rezultacie latem, kiedy troje żydowskich nastolatków i jeden palestyński młodzieniec zostali zamordowani, każdy przez członków innej społeczności, koledzy z kultury ofiary oczekiwali przejawów empatii od swoich kolegów z pracy z „innej” kultury, a kiedy te nie nadeszły (w obu kierunkach), napięcia wzrosły. Wrażliwość w tym przypadku była szczególnie wzmożona, ponieważ w ALYN pracowali krewni dwóch ofiar, Żydów i Arabów. Stwierdziliśmy, że ten konflikt polityki tożsamości w miejscu pracy jest nierozwiązywalny. Ani otwarta dyskusja na ten temat, ani żądanie, by pracownicy „zostawili całą politykę poza ALYN”, nie zdołało rozbroić „słonia na oddziale”. Poza proszeniem pracowników o pozostawienie ich osobistych punktów widzenia na temat sytuacji geopolitycznej w Jerozolimie poza rozmowami wewnątrzszpitalnymi, naszą jedyną drogą naprzód było uznanie zasadności dyskomfortu po wszystkich stronach i przyznanie, że ani omawianie tej kwestii, ani jej ignorowanie, nie może tego rozwiązać.

W 2011 roku, 4 lata po rozpoczęciu przez ALYN programu kompetencji kulturowych, Dyrektor Generalny izraelskiego MOH wydał dyrektywę nakazującą rozwój kompetencji kulturowych we wszystkich izraelskich placówkach opieki zdrowotnej [ 3 , 4 ]. Jednak dwa lata po opublikowaniu dyrektywy, jak donosi Shuster i wsp., programy kompetencji kulturowych w izraelskich szpitalach były generalnie ograniczone pod względem zakresu i wdrażania [ 2 ].

Jakie czynniki mogą wyjaśniać ten rozczarowujący wskaźnik adopcji?

Schuster i in. stwierdził, że te elementy dyrektywy, które zostały określone jako „obowiązkowe” (takie jak tłumaczenie dokumentów, dostosowanie środowiska fizycznego i opracowanie polityki kompetencji kulturowych organizacji) zostały lepiej przyjęte przez instytucje opieki zdrowotnej niż te elementy, które zostały oznaczone jako „ zalecenia” (takich jak ciągłe szkolenia personelu, świadczenie usług tłumaczeń ustnych oraz mianowanie Dyrektora ds. Kompetencji Kulturowych). Doświadczenie ALYN sugerowałoby jednak, że określenie „obowiązkowe kontra zalecane” samo w sobie może nie być główną przyczyną tej różnicy, ponieważ w praktyce ALYN priorytetowo traktowała wdrażanie różnych elementów swojego programu kompetencji kulturowych w sposób odpowiadający odkryciom Shustera dla izraelskiego systemu opieki zdrowotnej jako całości, mimo że program ALYN wyprzedził dyrektywę MOH o kilka lat, zanim istniały jakiekolwiek „obowiązkowe” lub „zalecane” oznaczenia. Dla nas powodem były przede wszystkim kwestie budżetowe: jednorazowy wydatek lub wysiłek (taki jak tłumaczenie bazy danych dokumentów lub wprowadzanie zmian konstrukcyjnych w budynku) jest łatwiejszy do sfinansowania niż wydatek ciągły (taki jak dodanie nowego personelu) stanowiska w usługach tłumaczeniowych lub w zarządzaniu programem kompetencji kulturowych lub w programach doskonalenia zawodowego). Podkreśla to trudną rzeczywistość administrowania wysokiej jakości opieką zdrowotną w warunkach finansowych, zwłaszcza gdy wydawane są nowe wytyczne bez zapewnienia dodatkowych źródeł budżetowych potrzebnych do ich wdrożenia. W takich okolicznościach „miękkie” programy, takie jak podnoszenie kompetencji kulturowych, prawdopodobnie otrzymają niski priorytet,

Inną możliwością sugerowaną przez Schustera jest to, że mały rozmiar (mniej niż 400 łóżek), położenie geograficzne na północy kraju lub w Jerozolimie (a nie na południu lub w centrum kraju) lub prywatna (raczej niż rządowa) własność szpitala może utrudniają instytucjom podnoszenie kompetencji kulturowych. Doświadczenie ALYN sugerowałoby jednak, że żadna z tych cech sama w sobie nie jest czynnikiem ograniczającym, ponieważ wszystkie z nich są prawdziwe w przypadku ALYN. Rzeczywiście, Schuster i współpracownicy stwierdzili, że niezmienne cechy szpitala (takie jak lokalizacja, własność lub wielkość) nie mogą być niezależnie skorelowane ze stopniem kompetencji kulturowych w wielowymiarowej analizie ich wyników. Innymi słowy, jak wspomniał Shuster, wszystkie izraelskie placówki służby zdrowia prawdopodobnie będą miały możliwość znacznego zwiększenia swoich kompetencji kulturowych.

Każda placówka opieki zdrowotnej stoi przed wyjątkowymi wyzwaniami międzykulturowymi, dlatego programy podnoszenia kompetencji kulturowych muszą być odpowiednio dostosowywane. Takie programy ze swej natury są niekończącą się „pracą w toku” i instytucje ochrony zdrowia powinny podchodzić do tego przedsięwzięcia z myślą o tym. Pomocnym źródłem w tym zakresie jest system wsparcia on-line ( https://groups.google.com/forum/#!forum/cc-health-il ) utworzony przez Jerozolimskie Centrum Międzykulturowe, który umożliwia szpitalnym koordynatorom kompetencji kulturowych na bieżąco zasięgać porad i dzielić się wiedzą z lokalnymi współpracownikami.

Wierzymy, że zwiększone kompetencje kulturowe przynoszą korzyści zarówno pacjentom, jak i placówce, począwszy od przyjemniejszego doświadczenia pacjenta, przez lepsze przestrzeganie przez pacjenta planów leczenia, lepszą komunikację między pacjentem a opiekunem oraz bardziej pozytywny i spójny zespół zawodowy i środowisko pracy. Są to efekty trudne do zmierzenia. Jednak z naszego doświadczenia w ALYN wynika, że ​​wysiłki na rzecz podnoszenia naszych kompetencji kulturowych są dostrzegane i doceniane przez naszych pacjentów i ich rodziny. Często otrzymujemy niezamówione pozytywne opinie od rodziców i uważamy, że kulturalna dobra wola okazywana przez ALYN jako instytucję doprowadziła do spokojniejszego środowiska, bardziej otwartego dialogu między personelem a pacjentami (i między samymi członkami personelu) oraz mniejszej liczby przypadków brutalnego zachowania (zarówno werbalne, jak i fizyczne) niż w przeszłości.